| ☆整形外科まとめ ・腋窩神経→三角筋、小円筋→肩の外転を司る ・変形性股関節症のX線所見 →①関節裂隙の狭小化 ②軟骨下骨硬化 ③軟骨下骨嚢胞像 ④骨棘形成像 ・骨粗鬆症で脊椎圧迫骨折が生じやすい部位は？ →Th11,12 L1，2 ⇒胸椎･腰椎の以降部、ヘルニアとの違いに注意 ※ヘルニアはL4,5、腰椎分離症もL4,5 ・Calve扁平椎 ⇒脊椎椎体に発生した好酸球性肉芽腫症 椎体の扁平化、骨硬化 5～10歳に好発。 X線照射が有効。 ・腰部椎間板ヘルニア ⇒一側性の下肢痛と下腿不全麻痺 ・ミエログラフィ 『外でHしているうちに浮き彫り、内外に跨るヘルス』 ①髄外―Ｈ状 ②髄内ー表面浮き彫り ③硬膜内髄外ー騎袴状 ④ヘルニア―砂時計 ・Perthes病 ⇒大腿骨頭骨端核の骨端症(無腐性壊死) 比較的予後良好 骨頭が修復されるまでの免荷を主とした保存的療法が原則 ・結核性脊椎炎 ⇒下位胸椎から腰椎が罹患することが多い ⇒腰椎後彎 ⇒固定用装具の装着が必要。 ・開放性骨折の受傷初期に観血性整復固定術(骨接合術)は禁忌。 ・金属内固定を行った後の超短波は禁忌。 ・感染性関節炎に対するステロイド関節内注入は禁忌。 ・関節滑膜は正常では骨化機序がなく、ハイドロキシアパタイトは存在しない。 ・大腿四頭筋 ⇒股間節を屈曲、膝関節を伸展する。 ・円盤状半月は外側に多い ばね現象は主に半月板損傷や円盤状半月に伴って起こる現象 半月損傷のテストとしてMcMurrayテストは重要。 ・関節液の所見 化膿性関節炎･････曳糸性の減少 ⇔OAでは曳糸性が増加する。 痛風性関節炎･････針状結晶の存在 血友病性関節症･･･血性の関節液、凝固しない ※曳糸性が減少するのは、化膿性関節炎とRA ・血清アルカリフォスファターゼが上昇する疾患 ⇒造骨細胞の活動が高まると上昇 ①くる病 ②骨軟化症 ③Paget病 ④副甲状腺機能亢進症 などなど ・骨は燐酸カルシウム ⇒99mTc－リン酸化合物は骨シンチグラフィに使われる。 ・骨切り術 ⇒骨・関節の変形がある時に行う。 大腿骨頚部骨折では行わない ・骨移植 自家骨移植には腸骨が好んで用いられる。 移植骨の生存は期待できない。新しい骨に置き換わる(潜在性置換) 同種骨は冷凍保存のあと、骨移植に用いられる。 異種骨移植は脱脂・脱蛋白処置を必要とする。 ・Th12完全損傷では上肢は正常であるが、両下肢の運動がまったく失われる 坐位訓練、車椅子訓練、床からいすへの移動訓練が中心となる。 ・温熱理学療法 ⇒知覚低下例、動脈閉塞例には危険！！ ・頚部損傷 C4･････前面介助 C6･････車椅子使用 C7･･････push up可能 Th12････松葉杖で歩行可能 ・結核性関節炎は股関節･膝関節に好発。仙腸関節は強直性脊椎炎 初期症状として随意跛行が多い。 ・脊柱側彎症を合併しやすい疾患 ⇒脳性麻痺、von Recklinghausen病、Duchenne型筋ジストロフィー 脊髄空洞症、脊髄腫瘍、Charcot-Marie-Toothなど ・Scheuermann病→若年性亀背 『VitDはSばらSい(すばらしい)』 ①von Recklinghausen ②VitD抵抗性くる病 ③Scheuermann病 ④進行性筋ジス 【足の神経】 ①大腿神経 膝蓋腱反射 股関節の屈曲･内転、膝の伸展 ②閉鎖神経 L2～L4 ㊤ ････････････････････････････････････････････ ③坐骨神経 L5,S1,S2 ㊦ ④上殿神経 アキレス腱反射 股関節の伸展･外転 足の運動 ⑤下殿神経 『大腿を閉じて坐って上下関係』 ・椎体と髄節 たとえばC4とC5の間でやられると、C5神経根がやられる ・Lesegue徴候→腰部椎間板ヘルニアで生じる。 ・腰部脊柱管狭窄→馬尾神経の循環障害→間欠性跛行 その他、腰部の後屈制限、下肢痛および冷汗が生じる。 ・骨形成不全症 常染色体優性遺伝 『易骨折性+青色強膜＋難聴』→van der Hoeve 繰り返す骨折と骨癒合により、四肢の変形を来たしやすい。 ・骨折を起こし易い疾患 ⇒大理石病、骨形成不全症。くる病、骨軟化症、副甲状腺機能亢進症、 Paget病、骨粗鬆症 ・Paget病 『むちゃくちゃな骨吸収･新生』 病的骨折・SLP↑↑、心不全の発症、難聴、眼球突出、頭部の凹凸 ・変形性～関節症の共通所見 ①間接裂隙の狭小化 ②硬化(骨棘) ③嚢胞 ・骨端症 『子供はペコのパンケーキ、中学生になったらおしゃれを始め、 高校生になったら普通の女子高生、二十歳を過ぎたら禁煙しよう』 ①5～10歳 ②Perthes ③Kohler ④Pannner ⑤Calve扁平椎 ⑥10～15歳 ⑦Osgood-Schlatter病 ⑧Scheuermann病 ⑨15～20歳 ⑩Freiberg病 ⑪女＞男 ⑫20歳～ ⑬Kienbock病 ・特発性大腿骨頭壊死で初期から見られるのは『帯状硬化』 狭小化は末期になってから。 ・『股間のX線』 ＋ステロイド ⇒大腿骨頭壊死 ＋なにもなし ⇒ＯＡ ・リウマチ熱は肘･膝等の大関節に好発する。 ・離断性骨軟骨炎の発症がもっとも稀なのは『手関節』 ・肘内障は橈骨小頭(橈骨近位)の外傷性亜脱臼 輪状靭帯の亜脱臼 ・足根管症候群⇒後脛骨神経の障害 母趾の『底屈』が障害される。 ・梨状筋症候群⇒坐骨神経 ・総腓骨神経麻痺⇒下垂足 ・乳児の先天性股関節脱臼⇒まずリューメンピューゲルを用いる。 ・大腿骨頭すべり症 男性>女性、15歳前後が好発年齢、しばしば両側性 ・Perthes病 ⇒大腿骨頭の無腐性壊死(血行障害で骨頭核の壊死) 股関節の外転、内線、屈曲の障害が早期から出現する。 発症年齢が低いほど予後がよい。 X線像は初期に関節裂隙の拡大、骨頭角の扁平化が見られる。 外転位免荷装具などにより保存的に治療する 男児に好発する。 ・大腿骨頚部骨折⇒Ender釘を用いる。 骨癒合後の完成した骨折の骨頭壊死をきたすことが有る。 不全骨折で嵌入骨折の場合には歩行ができ、疼痛も著しくないことが多い。 人工骨頭置換術を行うことが多い。 ・先天性内反足 ⇒男女比は２：１、 内反変形のほかに踵骨内反、前足部内転と尖足、凹足と下腿内捻をともなう。 足部X線写真側面像で距骨と踵骨との長軸は平行に近づく。 内反足は自然治癒しない。⇒放っておくと重度の変形、拘縮に進行する。 ・内軟骨腫→スリガラス状の透亮像、指節骨が好発部位 多発性軟骨性外骨腫に続発する。 巨細胞腫→石鹸泡様陰影、長管骨『骨端部』が好発部位。 (soap bubble appearance) →骨膜反応、骨硬化像を欠く。※骨端部に発生する腫瘍は珍しい。 再発多い、注意。 骨肉腫 →若年者に多い。『骨幹端』に好発 ・悪性化する良性骨腫瘍 ①多発性骨軟骨腫 ②巨細胞腫 ・骨肉腫 中学生に多い。 大腿骨遠位骨幹端が多い。 血清アルカリフォスファターゼが高値を示す。 骨幹端の骨透明巣、辺縁不整、骨膜反応、onion peel apearance 抗腫瘍化学療法後に広範囲切除を行う。 ・腱反射 上腕二頭筋反射：C5 膝蓋腱反射 ：L4 腕橈骨筋反射 ：C6 アキレス腱反射：S1 上腕三等筋反射：C7 ・切断された神経の末梢側の軸索は変性する→Waller変性 Tinel徴候の末梢神経方向への進行は神経の再生を示す。 ・偽関節のできやすいもの→血流障害により骨折が治りにくい 『船長の計算は大体うそだ』 ①手の舟状骨 ②脛骨中下1/3 ③大腿骨頚部内足 ④偽関節 ・長管骨の成長 ①長軸の方向は軟骨内骨化：骨端軟骨の軟骨内骨化が起こる。 ②短軸の方向は膜性骨化 ・骨のりモデリング STEP１：破骨細胞がいらない骨組織を吸収 STEP２：骨芽細胞がコラーゲンを生成 STEP３：コラーゲンが重合し、膠原繊維を作る STEP４：Hydroxyapatiteの結晶が形成され、骨ができる ・STEP２の異常⇒骨形成不全症(骨が太くならない) STEP１の異常⇒大理石病 STEP４の障害⇒くる病、骨軟化症 ・関節運動 肩関節外転：三角筋(腋窩神経：C5,6) 肘関節屈曲：上腕三等筋(筋皮神経：C5,6,7) 肘関節伸展：上腕三等筋(橈骨神経：C6,7,8) 膝関節伸展：大腿四頭筋(大腿神経：L2,3,4) 膝関節屈曲：大腿屈筋(ハムストリング)(坐骨神経：L4～S2) ・軟骨発育不全症 ⇒軟骨内骨化の異常⇒太くて短い骨 体幹に比べて四肢の短縮が目立つ。 『易骨折性なし』。 常染色体優性遺伝⇒頻度が高い. 内反肘、内反膝を呈する。 脊柱管狭窄症を来たす。 『頭蓋底の早期癒合』⇒頭蓋骨の短縮､前顎部・下顎部の突出。ちょっと意外. 知能発育障害はないことに注意. ・骨形成不全症 ⇒骨芽細胞の異常⇒薄くて長い(普通の長さの)骨 易骨折性,青色強膜,難聴のtriasがそろったものがvon der Hoeve ・大理石病 ⇒破骨細胞の機能低下⇒硬くて脆い骨。 ・Paget病 ⇒滅茶苦茶な骨吸収・骨新生⇒オステオンがガタガタ ・病的骨折を起こす疾患 ①骨形成不全症 ②大理石病 ③副甲状腺機能亢進症 ※軟骨無形成症・ムコ多糖症ではならない ・ムコ多糖症 『哀れハーラー坊や10歳で死す』⇒Hurler症候群は10歳で死亡 『無残Hunter君中3で死す』⇒Hunter症候群は15歳で死亡。伴性劣性。角膜混濁なし Morquio症候群はMPS中最多。体幹短縮型低身長,易骨折性なし。 ・疎血性拘縮 上腕骨顆上骨折⇒Volkmann拘縮 脛骨骨折 ⇒Anterior Compartment症候群 ・一次癒合：そのまま縫合すること 二次癒合：縫合しないこと 三次癒合：しばらく縫合しないでそれから縫合すること ・整形外科的検査法 Wrightテスト⇒胸郭出口症候群 Finkelsteinテスト⇒de Quervain腱鞘炎 Lesegueテスト⇒坐骨神経の神経根の圧迫 Thomasテスト⇒変形性股関節症 QrtolaniのClickテスト⇒先天性股関節脱臼 McMurrayテスト⇒半月板損傷 Apleyテスト⇒半月板損傷、靭帯損傷 Thompsonテスト⇒アキレス腱断裂 ・股関節の手術後は静脈血栓症に注意⇒下肢挙上,安静 大腿骨骨高位切断は股関節の外転屈曲拘縮 ・離断性骨軟骨炎 ⇒関節内遊離体、上腕骨小頭に発生。 ・モンテジア脱臼骨折 尺骨骨幹部近位１/３付近の骨折と橈骨骨頭の脱臼の合併したもの 橈骨神経麻痺を合併。 ・ガレアッチ脱臼骨折 橈骨骨端部遠位１/３付近の骨折と尺骨遠位端の背側脱臼を合併したもの。 ・上腕骨顆上骨折 ①神経麻痺⇒正中新系、橈骨神経、尺骨神経 ②Volkmann疎血性拘縮 ③内反肘変形 ・肘内障 ⇒再発が多い but 障害は残しにくい。 整復直後から動かしてOK ・Colles骨折 老人に多い(手をついて倒れた時) フォーク状変形、偽関節を生じることは稀。橈骨神経麻痺は来たさない。 【合併症】 手根管症候群(骨片による手根管狭窄) 長拇指伸筋腱断裂(磨耗のため) Sudeck骨萎縮(自発痛、チアノーゼ、浮腫を伴う。) ・中手骨骨折⇒筋の働きで背側凸の変形を呈する。 Bennet骨折⇒第１中手骨部の関節内脱臼 骨折で脱臼する(長拇指外転筋の作用方向) ・内側側副靭帯損傷⇒『外』反動揺性 外側側副靭帯損傷⇒内反動揺性 ・前十字靭帯損傷⇒『前』方引出し徴候 後十字靭帯損傷⇒後方引出し徴候 ・半月板損傷 内側半月は外傷が多い。 外側半月は半月の異常(円板状半月)が多い。 半月には栄養血管はなく、断裂しても修復は起こらない。 膝半月損傷は外側半月に多い ・離断性骨軟骨炎 ⇒離断した骨が関節内遊離体となる⇒激痛・関節運動制限 ※遊離体が滑膜に取り込まれることはない⇒関節ねずみ 原因：スポーツなどで繰り返される小外傷→血管塞栓→限局性無腐性壊死 ・脊髄ショック ⇒①損傷高位以下の弛緩性麻痺 ②尿閉 ③麻痺以下の発汗低下→体温上昇 ・『愛はヘルニアをすくう』 →ヘルニアではlove手術 ・脳性麻痺 分娩時におきた脳の障害による運動麻痺 1000人に2人ぐらいの頻度 脳損傷は非進行性 痙直型が多い。 早期治療が重要→Bobath法、Vojta法 『はさみ足歩行』に注意。 ・変形性股関節症ではステロイドの使用は避ける。 ・内反足 『無い!反則、泣いて応戦』 ①内反足 ②内転 ③凹尖 ・Ewing肉腫は長管骨の骨幹端に発生する 放射線感受性が高い。 ・骨粗鬆症の治療薬 カルシトニン、VitD、estrogen、ビスホスホネート ※ビタミンAは用いられない。 ・中殿筋→股関節の外転 これがやられるとTrendelenburg徴候がみられる。 ・前脛骨筋 →足関節の背屈をおこなう。 ・骨端骨幹端動脈(骨端に直接入る)と栄養動脈は 『骨端線が閉鎖したあと』に吻合する。 ・急性腰痛の対応 →仰臥位では膝の下に枕を入れる ・デブリードメントは6時間以内に行う ・外傷性脱臼では運動時疼痛、関節部変形、ばね様固定 肩関節脱臼は前方脱臼が多い。若年者では反復性脱臼になりやすい。 ・筋電図検査でみられるneurogenic pattern fibrillation potential, positive sharp wave, complex NMU potential ・外反母趾・内反肘でも変形が強ければ骨切り術を行う ・医療ソーシャルワーカーは『社会的問題』の調整を行う ・Dupuytren拘縮 ⇒手掌腱膜の瘢痕化による指の屈曲拘縮 中年以降の男性,両側性、中指、環指、小指の拘縮が多い。 DIP関節に拘縮は起こらない ・『手をついて倒れる』 ⇒大人は肘関節脱臼、子供は上腕骨顆上骨折 ・手部におけるno man's land領域での屈筋腱断裂の予後は不良。 ・『骨折後のギブス固定⇒数時間後に激痛』 『筋内圧の著明な上昇』 ⇒コンパートメント症候群 ⇒減張切開をおこなう。 ・膝蓋骨骨折、外側側副靭帯損傷では 『病変が関節内に無いために』関節鏡検査は意味がない。 ・アキレス腱断裂 爪先立ちは不可能、足関節の底屈運動は可能。 Thompsonテストが陽性。 皮膚の上から断裂部の陥凹を触知できる。 ・骨盤骨折の合併症で最も多いのは『尿路・膀胱障害』 消化管損傷ではないことに注意！！ ・腸骨棘剥離骨折は、青年がジャンプした時に生じやすい。 腸骨翼の骨折である。 ・Malgaigne骨折 ⇒骨盤輪に骨折が起こったもの 一側の下肢より垂直方向に強い外力がかかった時に発生しやすい。 合併症として尿路損傷がある。 ・骨粗鬆症で脊椎圧迫骨折がもっとも生じやすいのは『胸腰椎移行部』 外傷性脊椎圧迫骨折でも同様。 ・Jefferson骨折⇒環椎の骨折 ・Froment徴候⇒尺骨神経麻痺に注意！！ ・神経の再生速度は1～2mm/日 ・軸索の切断⇒発汗↓⇒皮膚の電気抵抗↑ ・axonotmesis⇒髄鞘のみの障害、軸索は障害されない neurapraxia⇒全層障害、軸索がやられる→Waller変性 ・黄色靭帯と後縦靭帯の場所を確認する。 OPLLは頚部。 ・脊椎分離症→関節突起間 ・腰部椎間板ヘルニアは20～30歳に多い、注意！！ 腰椎前彎の減少を来たす。 ・脊柱管狭窄症は腰部『後屈』制限 ・大腿骨頭疎血性壊死の初期診断にMRIが有効。 ・類骨骨腫→夜間疼痛 ・強直性脊椎炎は『男性に多い』！！ ・Huter角は『肘』 ・乳児化膿性股関節炎 →Ｘ線上、亜脱臼位 関節包拡張が認められる 大腿骨頚部の骨髄炎からの波及が多い。 初期には股関節の屈曲拘縮が多い。 ・急性化膿性骨髄炎のポイント ①血行性感染、黄色ブドウ球菌によるものが多い。 ②成長期の骨では血管がループ形成している骨幹端に起こり易い ③初期のＸ線には異常は認められない。 ・骨軟骨腫 10％は多発性で10％は悪性化する。 軟骨内骨化で成長し、成人すると成長が止まる。 ・小児においては骨に柔軟性があり、靭帯関節がしっかりしている ⇒脱臼より骨折が起こり易い。 ・上腕骨外科頚骨折は変形治癒の場合でも機能障害は少ない。 ・肘内障では上肢を弛緩性に下垂し、肘伸展、前腕回内位になる。 ・Osgood-Schlatter症候群 ⇒スポーツによるオーバーユースが原因(陸上、サッカーなど) 膝蓋腱の脛骨付着部位が慢性の刺激で、運動時痛と膨隆を生じる 12～13歳の男児に多い。 ・内軟骨種は手足の短管骨に好発する。 ・等尺性運動⇒関節を固定して筋力を強化する運動 膝関節前十字靭帯損傷の場合にまず行う。 ギブス固定中も。 ・慢性関節リウマチでは外反母趾を生じる。 ・踵骨骨折は無腐性骨壊死に陥ることはほとんどない。 ⇔距骨骨折ではavascular necrosisに陥りやすい。 後距骨関節面に及ぶ骨折は疼痛を長期間残しやすい。 |
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