☆必修・禁忌完全攻略まとめ・疼痛コントロール NSAIDS→コデイン→モルヒネ、腹腔神経節ブロック、硬膜外ブロック ・社会保険は強制加入、利潤追求はできない。 ・自己負担は被用者保険で2割、国民健康保険で3割。 加盟者は被用者保険は8000万人、国民健康保険は4000万人 ・死産･････妊娠12週以降の死児の産出 人工妊娠中絶･････妊娠22週まで 出産に立ち会ってない場合の死児の産出に対しては、死体検案書。 ・第1成熟分裂は排卵直後に終了する→減数分裂(46XX→23X） 第2成熟分裂は受精直後に終了する→等数分裂(23X→23X) ・極体 排卵時に第１極体(１個),受精直後に第２極体(３個)が放出される ・正常妊娠では････ 血圧は上昇.....しない。プロゲステロンの血管拡張作用があるから. 妊娠中には子宮が大きくなって膀胱を圧迫→頻尿になる ・母乳栄養 ①下痢傾向の、酸性、緑色便で、ビフィズス菌が多い. ②生理的黄疸が延長して、母乳黄疸になることがある⇒『経過観察』 ③生後４週頃、ビタミンＫ欠乏によって、出血傾向になることがある. ⇒『生後４週の母乳栄養児にはビタミンＫ投与』 ・離乳開始:固形物もしくは半固形物を摂取し始めること ５ヶ月、７ｋｇ 離乳完了:主たる栄養分が、固形物もしくは半固形物になること １歳までに完了する. ・血漿浸透圧＝２×(Ｎａ+Ｋ)＋血糖値/18＋尿素窒素/2.8 ・失外套症候群(=植物状態) ⇒大脳の外套(皮質)が広範な障害を受けるが､脳幹機能は保たれている状態。 脳外傷･脳炎･一酸化炭素中毒などにより,両側の大脳半球に広い病変が及んだ 時に出現する。 睡眠と覚醒のリズムは保たれる(脳幹機能) 覚醒時に開眼しているが､コミュニケーションはない ほとんど脳死と同じだが、『追視』はできる。 意識障害はない、知覚系に障害はない. ・熱の種類 ①稽留熱：日差が1℃以内の持続的高熱 高いところに『留まる』熱 ②弛張熱：日差が1℃以上だが、最低37度以上。 ③間欠熱：日差が1℃以上で、最低は37℃以下 ・一次性ショック⇒副交感優位、徐脈 二次性ショック⇒いわゆる出血性、心原性など。 交感神経優位⇒初期に頻脈、 神経性発汗⇒皮膚は湿ってくる(冷たい) ・成人のバイタルサイン 呼吸数12～20回/分、心拍数60～100/分 体温36～37℃ 血圧120mmHgぐらい(140mmHg以上/90mmHg以上は高血圧) 『これはまる覚えしないとまずいかも』 ・『意識障害の前には不眠を訴える』 結構大事かも。 ・下痢がひどいと･･･。 腸液にはＫが多く含まれているので、低Ｋ血症になる。 腸液にはHCO3-が多く含まれている⇒低HCO3－、高Cl血症となる ※陰イオンの総量は一緒。 ・浮腫＝『間質の水・Naの過剰な貯留』で起こる。 全身性浮腫⇒原因は①肝臓 ②心臓 ③腎臓 ※上大静脈症候群では全身性の浮腫を来たさない。 ・蕁麻疹は真皮の浮腫、表皮ではないことに注意。 ・結節性紅斑 『下腿伸側にできる発熱･圧痛を伴った紅斑性の隆起性局面』 さまざまな疾患に合併 ⇒サルコ、Bechet、潰瘍性大腸炎、伝染性単核症、経口避妊薬 ・抱合型ビリルビン(直接ビリルビン)は水に溶ける ⇒閉塞性黄疸で増加 非抱合型ビリルビンは水に溶けないので、尿中に排泄されることはない!! ・黄疸出現時に ①着色尿あり⇒直接ビリルビン ②着色尿なし⇒間接ビリルビン ・尿中ウロビリノゲン ①陽性⇒溶血 ②陰性⇒閉塞性黄疸 ・尿失禁 ①奇異性尿失禁 前立腺肥大では膀胱内圧が上昇して、狭窄して上昇している尿道内圧を上回ると、 『あふれてこぼれる』感じの、奇異性尿失禁を来たす。 ②切迫性尿失禁 膀胱炎などでは膀胱粘膜の刺激で、切迫性尿失禁を来たす。 ③腹圧性尿失禁 女性では尿道括約筋が比較的弱いので、ちょっと腹部に圧力がかかると尿道括約筋が 耐え切れずに腹圧性尿失禁を来たす。 ④真性尿失禁 尿道括約筋より上位での尿路の瘻があって、排尿に関係なく常に尿が漏出するもの ・対麻痺⇒両下肢の運動麻痺のこと 上肢と下肢の神経支配の高さ 上肢：C5～TH1 下肢：L2～S4 ⇒対麻痺ではこの間に病変があることになる ⇒Th2～L1(大体胸髄) ・リンパ節腫脹 リンパ節腫大が急激だと、粘膜が刺激されて疼痛や圧痛を来たす⇒感染症 亜急性(腫瘍、リンパ節転移)だと圧痛は少ない。 ・hMG-hCG療法 ⇒多胎や卵巣過剰刺激症候群の原因となる ・前胸部で収縮期振戦(thrill)を触知するのは異常。 若年者のⅢ音は異常ではない。吸気でのⅡ音の分裂が増大するのも異常ではない。 ・心音で、 『逆流性』『拡張期』と名前がつくやつは異常。 ・赤沈が亢進するのは ①貧血、 ②フィブリノーゲン増加→急性炎症を示す ③γ-グロブリン増加→慢性炎症を示す。 ※DICでは貧血・炎症著明になるが、フィブリノーゲン↓のため、赤沈は促進しない ・高カルシウム血症の治療 →問題となるのは、意識障害・急性腎不全 ①まずwash out(＝生理的食塩水+フロセマイド) ②ついでリン酸(ビスフォスフォネート)、ステロイド薬、カルシトニンなど 腎不全ではサイアザイド、ACE阻害薬は禁忌！！ ・成人の動脈血ガスの正常値 ｐH ：7.40±0.05 PaO2 ：80～100mmHg PaCO2 ：40±5mmHg HCO3- ：24±2mEp/l 酸素飽和度：95～99％ 『これも丸覚え』 ・ブスコパン(臭化ブチルスコポラミン)の副作用 ⇒抗コリン作用 ⇒緑内障、前立腺肥大症、重篤な心疾患、麻痺性イレウス →交感優位になると、発作性頻拍症が生じる ・バリウムの適応 バリウムは①非吸収性 ②無菌的ではない という特徴を持つ。 よって、体外(消化管)にしか使えない ⇒消化管と無菌的な部位が交通している時(瘻孔、穿孔) イレウス(排泄できない) の時には禁忌となる。 ・挿管よりも緊急気管切開が用いられる時 ①喉頭病変 ②長期に及ぶ挿管 ③気道分泌物の除去 ・出血性ショックではノルエピネフリンは禁忌!! ・徐細動 電気的徐細動･････DCショックなど 薬物的徐細動･････プロカインアミド､ジソプラミド ・糖尿病の意識障害 ①低血糖⇒グルコース(グルカゴン) ②糖尿病性ケトアシドーシス⇒生食＋インスリン ・PaO260mmHg以下⇒呼吸不全 PaCO245mmHg以上⇒肺胞低換気 ※肺胞低換気では人工呼吸を行う 呼吸不全では酸素吸入を行う ・喘息重積発作の治療法 ①気管支拡張薬 ･β刺激薬(イソプロテノール、エピネフリン) ･キサンチン薬(テオフィリン、ネオフィリン) ※抗コリン薬は時間がかかるので適応にならない ②副腎皮質ステロイド薬 ③対症療法：輸液、気道確保 ・『動脈血ガス・呼吸機能検査』は病態診断になっても､病因診断にはならない。 ・妊娠中の降圧療法 ①αーメチルドパ ②ヒドララジン ③β遮断薬 ※ACE阻害薬(カプトプリル)⇒胎児死亡 カルシウム拮抗薬⇒催奇形性 ・肝硬変の食事療法 ・代償期 ⇒高蛋白食 ・非代償期⇒低蛋白食 水分･塩分制限、エネルギー制限せず ・C型肝炎から肝硬変になってしまったら、もはやインターフェロンは適応にならない。 ・血液透析 ①水分コントロール ②電解質コントロール ③尿毒症症状のコントロール に有効だが、内分泌症状の改善には有効ではない。 ・食事療法で栄養制限を行うのは、肥満,過栄養性脂肪肝の時だけ。 ・腎不全 ①浮腫などによって、１lの液体貯留があると、１kgの体重増加 ②急性腎不全と慢性腎不全 ・腎性貧血は慢性腎不全に多い(希釈性貧血は両方に生じる) ・超音波断層法上、慢性腎不全では両側の腎臓が萎縮していることが多い。 ⇒CTでも鑑別できる ③糸球体腎炎(AGN)のパターン 急性糸球体腎炎では、A群β溶連菌感染による扁桃炎(ASO上昇)に罹患して約２週間後 に、免疫複合体によるⅢ型アレルギーで、糸球体腎炎を呈し、血尿、乏尿をきたし、 さらに乏尿の結果の循環血液量増加によって、体重増加、浮腫や高血圧(→高血圧脳 症)を認める。しかし経過は一過性で、数週間の経過で回復することが多い。 ・前立腺肥大症の治療薬と禁忌 治療薬 禁忌 ・抗コリンエステラーゼ薬 ⇔ ・抗コリン薬(抗ヒスタミン薬) ・交感神経α１遮断薬 ⇔ ・交感神経α刺激薬 ・女性ホルモン薬 ⇔ ・男性ホルモン薬 (抗男性ホルモン薬) ・高齢女性(肥満)の慢性的な膝の痛み、炎症反応はない ⇒『変形性関節症』 DIP(RAでやられる）以外の関節は大体やられる。 ・リウマチ治療薬 (1)慢性関節リウマチ NSAIDｓ⇒金製剤･D-ペニシラミン⇒免疫抑制剤 (2)若年性関節リウマチ NSAIDｓ (3)悪性関節リウマチ 副腎皮質ステロイド ・糖尿病診断 (1)糖尿病域：以下のことが、『時を変えて二度』確認されれば糖尿病と診断 ①空腹時血糖126mmHg/dl以上 ②随時血糖または75gOGTT2時間値：200mg/dl以上 (2)さらに(1)が一度確認されてから、次の内容が認められれば糖尿病と診断できる ①糖尿病の古典的三徴：口渇・多飲・多尿 ②『HbA1c＞6.5％』 ③明らかな糖尿病性網膜症 ・HbA1cは、長期の血糖値を見るのによい もし血糖値が高いのに、HbA1cが正常値という病態を見たら、 ⇒『溶血性貧血』を考える。 ・高脂血症 コレステロール↑ ⇒動脈硬化・腱黄色腫 トリグリセライド↑⇒急性膵炎 ・家族性高脂血症 家族性高コレステロール血症⇒常染色体『優性』遺伝 コレステロールのみ上昇 LDL受容体異常 虚血性心疾患 腱黄色腫・結節性黄色腫 約半分が眼瞼黄色腫を合併 治療薬はHMG-CoA還元酵素阻害薬、コレスチラミン、プロブコール 家族性高カイロミクロン血症⇒常染色体『劣性』遺伝 トリグリセライド＞1000mg/dl リポ蛋白リパーゼ(LPL)欠損症 発疹性黄色腫 急性膵炎 治療薬はクロフィブレート、ニコチン酸 『カイロの国』 ※重症例では『血漿交換療法』も行う。 ・皮下、皮内、筋肉注射 皮下注射 ：疼痛が少なく,持続する⇒3種混合ワクチン 皮内注射 ：表面から反応を見やすい⇒ツベルクリン、βラクタム系 筋肉内注射：皮下注射と静脈注射の間(⇒アミノ酸配糖体) ・皮膚貼付試験→Ⅳ型アレルギー(eg.接触性皮膚炎) 皮内反応 →Ⅰ型アレルギー、ツベルクリン反応 ・抗甲状腺薬は急に投薬を中止してもＯＫ(無顆粒球症とか) ステロイド､抗精神薬､L-Dopa、抗潰瘍薬は急な投薬中止は危険。 ※Basedow病への抗甲状腺薬投与は『初回大量投与､以後少量で維持』 ・交感神経の作用 ①交換神経α作用 ：血管収縮 ②交換神経β１作用：心収縮力増強、心拍動数増加 ③交換神経β２作用：気管支拡張作用、血管拡張作用、代謝亢進作用 ☆QB 必修問題 ・ジュネーブ宣言、ヘルシンキ宣言 『10年①医師を勤めれば②，研究③なんて減る④ものよ』 ①ジュネーブ宣言 …②医師の務めについて ④ヘルシンキ宣言 …③人を対象として生物研究 ・異常死体を検案した場合には『警察署に』届けなければならない。 ・不妊手術は指定医以外でもOK 妊娠中絶は指定医ではなくてはダメ。 ・医療紛争･事故 産婦人科によるものが最多。事故内容別では手術が多い。 癌の見落としによるものが急増中。 ・医療制度 生活保護法による医療扶助人員は生活保護を受けている人員の約80％を占める。 ・業務上の疾病は医療保険の対象ではない(労災) ・理学療法ー基本動作 作業療法ー応用動作 ・一般診療費のうち最大のものは『循環器系の疾患』 ・助産婦は出生証明書、死産証書、死体検案書が交付できる『出生に関するものすべて』 死亡診断書は歯科医師でもOK 死体検案書は医師のみ。 死亡診断書には押印の必要はない(サインがあれば) ・子宮復古 分娩直後の子宮底はほぼ臍下6cm(3横指) 分娩第12時間の子宮底は臍高にある(上昇する) 分娩3日に臍下3横指となる(分娩直後と同じ) 10日で触れなくなる 子宮復古は1ヶ月で完成⇒一ヶ月健診で診察する。 ・モラトリアム⇒大人にも子供にも属さない時期＝思春期 ・牛乳に比して人乳に多いのは『乳糖のみ』 ・子宮復古は一ヶ月で完成!! ・卵胞からestrogen、黄体からprogesterone ・思春期 初経前に ①Gn－RH、②FSH ③LHの順で増加する 大体上からと思えばよい. FSHの増加⇒growth spurtの開始⇒乳房発育⇒陰毛発生⇒初経 の順 その後growth spurtの鈍化,皮下脂肪の発育がみられる。 ※思春期＝①2次性徴⇒ ②初経発来⇒ ③排卵周期の確立 ・乳児は一ヶ月に大体30g/日、体重が増加。 ・血流基準値 心拍出量･････5000ml/分 腎血流量･････1200ml/分(心拍出量の1/4) 腎血漿流量････600ml/分(腎血液量の1/2) 糸球体ろ過量･･120ml/分(腎血漿量の1/5、腎血流量の1/10) ・高齢者⇒活性化ビタミンDが不足する ⇒血清カルシウム低下、PTH上昇、カルシトニン低下 ・聴診間隙⇒脈圧の上1/3で生じる。 触診法による血圧は低く出る。 水銀柱を下げる速度は1心拍ごとに2～3mmHg マンシェットに比して腕が太いと、血圧は高く出る ・盲点 『マジに美人？』 ①マ盲点 ②耳側 ③乳頭 ④鼻側 ・膜型⇒強く当てる、高い音、呼吸音 『強、高、呼』 ベル型⇒弱く当てる。低い音、心音 ・拡張期の雑音はすべて異常、注意。 ・音声振盪は肺炎などの浸潤性変化で『増強』する 気胸、胸水、肺気腫などで減弱。 ・婦人科診察の順番 外陰部視診⇒膣鏡診⇒内診(双合診) 直腸診では主に子宮頚部の浸潤など傍結合組織の状態を見る ・S1⇒脛骨神経 ⇒腓腹筋⇒足関節の底屈、つま先立ち、アキレス腱反射 『S1～S2』⇒『エースはアキレス』 ・L2～L4⇒大腿神経 ⇒大腿四頭筋⇒膝蓋腱反射 ・栗粒結核の検査部位(肺以外) ①眼底 ②骨髄 ③肝臓 慢性腎盂腎炎などの腎の深部の病変の診断には経皮的針生検は不適 ・B-J proteinは『試験紙法では偽陰性』を示すことが多い。 ⇒検出しにくい。 尿糖はVitC,L-Dopaの還元作用により偽陰性をしめす。 尿円柱は主として『遠位』尿細管で作られる。 ・赤沈･････炎症性疾患､貧血、γーグロブリン上昇時に亢進する。 ・抗生物質の長期投与 ⇒ビタミンKの吸収障害 ⇒凝固因子の活性低下 ・アルブミンはグロブリンより小さい ⇒だからネフローゼ症候群で排出される。 ・スピノロラクトン ⇒抗アルドステロン薬 ⇒尿中K排泄を抑制⇒高K血症 ・ループ利尿薬 ⇒尿中K排泄を促進⇒低k血症 ・Kは6,5以上、Caが12以上、7以下では直ちに補正が必要。 ・放射線防護の三原則は①時間 ②距離 ③遮蔽 ・検査前確率⇒検査を実施する前に疾病があると判断される可能性を示す確率 同じ症状であっても施設によって検査前確率はぜんぜん違う。 個人の臨床技能によって左右される。 有病率で示される。 ・検査後確率⇒行った検査の感度と特異度を踏まえて、 その疾患の有無に関する検査前確率を修正したもの。 『検査によってどれだけ正しく疾病と判断できたかという確率』 ・消毒薬の強さ グルタルアルデヒド ＞ポピヨンヨード＞クレゾール石鹸 ＞クロルヘキシジン 次亜鉛素酸ナトリウム エタノール 両性イオン界面活性剤 塩化ベンザルコニウム △微生物の消毒薬抵抗性 芽胞＞結核菌 ＞糸状真菌＞一般細菌 ウイルス 酵母 △消毒薬一般名 イソジン →ヨード製剤 ヒビテン →クロルヘキシジン アルコール →エチルアルコール オスバン →塩化ベンザルコニウム ※これらが人間に使われるものである ポピヨンヨード,エタノールになると芽胞以外はほぼOK クロルヘキシジン,塩化ベンザルコニウムは一般細菌のみ ※プリオン感染予防に有効なのは ①オートクレープ ②次亜塩素酸ナトリウム ③水酸化ナトリウム ④焼却などしかない。 ・注射 筋肉内注射⇒もむのは筋肉内注射のみ、90°で行う。 皮下注 ⇒筋肉内注射に比して吸収がゆっくり(皮内も)、インスリンは皮下注 皮内注射 ⇒皮膚に対して水平の角度(皮下注も同様) ・鎖骨下静脈穿刺 穿刺時の体位はTrendelenberg(静脈還流量が増加するから) カテーテル先端を右心房近傍の上大静脈に留置。 右が優先⇒左は胸管を穿刺する危険性がある。 合併症として、気胸、動脈穿刺、胸管穿刺、感染がある。 下大静脈穿刺は不潔になりやすい. 鎖骨下静脈穿刺(右)がもっともQOLが保たれる. ・大量輸血では高K血症、代謝性アシドーシス、肺うっ血、出血傾向が起こる。 低Ca血症⇒抗凝固薬のクエン酸Naから変化したクエン酸がCaイオン時レート結合する ・穿刺 心膜穿刺は剣状突起下縁、胸腔穿刺は後腋窩線上『第6～7肋間』で行う。 ※思ったより高い、注意。 ・気管切開は通常第2,3気管輪の部位。 甲状軟骨、輪状軟骨は傷つけてはいけない。 ・浣腸は一回500mlまで。 ・心停止に陥った場合、一番最初に使う薬は『エピネフリン』 『江戸流に乗る』 ①エピネフリン ②ドーパミン ③硫酸アトロピン ④ノルアドレナリン の順番(だと思ったけど･･･。) ・MRSA腸炎にはバンコマイシンの『経口投与』 ・身体依存と耐性が両方発生するのは、『モルヒネとヘロイン』 ・臨床検査技師は医師の指示により『採血を行ってもよい。』 注意!! ・健康日本21には妊娠･出産などの女性の健康支援は含まれていない。 片手落ちだな。注意。 あと、感染症対策も含まれない。 2010年までに未成年者の喫煙をなくすことを目標にしている。無理。 ・飽和脂肪酸は体によくない。不飽和脂肪酸は魚などに含まれる。 魚をいっぱい食べろということかな。 ・喫煙者 やめたいと考えているのは25％、本数を減らしたいと考えているのは65％ ・出血性ショックにノルアドレナリンは通常使用しない ⇒末梢血管が狭小化して、循環不全に陥る。 ・ボツリヌス中毒では痙攣発作は見られない、弛緩性麻痺である。注意。 ・低張性脱水⇒皮膚ツルゴールの低下、高張性脱水⇒高度の口渇 が目立つ。 ・『体重１kg当たり、50ml以上の水分の貯留』があれば前脛骨部に浮腫が出現する ・突発性発疹では『丘状紅斑』、伝染性紅斑は『網状皮疹』 痛風、RAの皮下結節に注意。 ・喀痰 1日量が100ml以上の場合には ⇒肺胞上皮癌、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎を考える。 ・心拍数が増加しても血圧上昇、とはならない。 一回拍出量が減少するから。 ・胃液を誤嚥した後症状が出てくるのは約3時間後 ・下血の原因として最も多いのは胃･十二指腸潰瘍、ちょっと意外。 吐血は胃潰瘍＞十二指腸潰瘍、という頻度 ・精神分裂病は『妄想』はきたすが、『せん妄』はおこらない、注意。 ・パニック発作では口渇は通常見られない。 ・群発頭痛⇒一側眼球の激しい痛みを呈する疾患 ・TORCH症候群は経胎盤感染を来たす。 そのうちで、産道感染も問題になるのは単純ヘルペス。 ・小児が頭を打ち、元気がない場合には『たとえ神経学的に異常がなくても』 脳外科医にコンサルとを取る ・多発外傷患者で処置する順番は、胸→頭→腹である。 最初に気道確保→人工呼吸するからね。 ・陽圧換気 CO2ナルコーシスで適応となる。 緊張性気胸では強制換気は禁忌!! ・救急救命士 ①気道確保→ラリンジアルマスク、食道閉鎖式エアウェイ、気管食道コンビチューブ ※気管内挿管はできない ②末梢静脈から乳酸化リンゲル液を輸液できる ③心室細動に対してDCができる。 ・重症熱傷 まず静脈路確保→乳酸化リンゲル→アルブミンの順 ・胃洗浄 →摂取後『4時間』までで、吸収が早くない薬物等に有効 胃洗浄の禁忌 ①胃管の挿入により、大量出血が起こる可能性のあるもの →食道静脈瘤、Mallory-Weissなど ②腐食性の薬剤で、穿孔の危険性のあるもの →濃硫酸、強アルカリなど、 ③石油製品 →ガソリン、灯油、シンナー ④ストリキニーネ中毒 ⑤クレゾール石鹸 ⑥意識障害 ※石油製品、クレゾール、ストリキニーネなどの中毒では 『気管内挿管』を行ってから洗浄を行う。 ・心拍数が下がるのは神経原性ショック(アナフィラキシー)、 ⇔敗血症性、出血性、心原性では心拍数上昇 中心静脈圧が上がるのは心原性ショックのみ。 出血性ショック､心原性ショックでは心拍数､末梢血管抵抗は上昇する。 ・ショックを原因別に考える ①出血性ショック ⇒大量出血などによる『循環血液量の減少』→中心静脈圧↓(血が足りないから) →血圧が下がる →これを代償しようとして、末梢血管抵抗上昇、心拍数は上がる ②心原性ショック ⇒心筋梗塞などの『ポンプ失調』→心拍出量減少 →血圧さがる →これを代償しようとして末梢血管抵抗↑、心拍数↑ →中心静脈圧↑(末梢に血がないのだから中枢にある) ③敗血症性ショック ⇒エンドトキシンによる →血圧下がる →末梢血管の拡張(末梢血管抵抗↓、warm shock) →中心静脈圧下がる ④神経原性、アナフィラキシーも敗血症性とほとんど一緒 ・大量の喀血 →輸液より先に気道確保をしないと、死んでしまいます。 ・パラコートを服用した場合には『尿パラコート定性』を行う。 ・筋緊張性頭痛には筋弛緩薬 片頭痛は酒石酸エルゴタミン ・脳梗塞は内頚動脈が原因が多い、常識らしい 椎骨脳底動脈系はめまい、複視、構音障害がKEY ・脳出血と脳梗塞の鑑別重要 脳梗塞では抗凝固薬を使うが、脳出血では禁忌！！(出血増長) ・うっ血頭→脳圧亢進が原因 乳頭浮腫は視神経縁、ブドウ膜炎(脳圧亢進が原因がないもの) 見た目は一緒、状態としては変わらない ⇒だから、乳頭浮腫でも腰椎穿刺は禁忌となる。 ・白内障で複視を生じることもある ⇒前嚢下白内障で生じる 共同偏視は大脳→橋→中脳(内側縦束、動眼神経核)の経路が傷害された時に生じる。 白内障とは無関係。 ・β-blockerの副作用として、気管支喘息、心不全、徐脈、低血圧に注意。 あと、糖尿病、高脂血症もある ・良性発作頭位眩暈症は60歳代女性。 年寄りに多いのでした。ちょっと意外。 回転性の眩暈を来たす。 ・回転性の眩暈→末梢性前庭性の眩暈(ぐるぐる)＝真の眩暈 浮動性眩暈 →中枢性の眩暈(ふらふら)⇒小脳性運動失調と思えばよい ・成人の感冒で最も多い原因ウイルスは『ライノウイルス』 ・喘息治療薬の注意点 ①β遮断薬は禁忌 ②テオフィリンは吸入に使用しない、静注 ③エピネフリンは吸入できる。 ・肺実質に空洞を形成しやすい肺炎の起炎菌(頻度順) ①黄色ブドウ球菌 ②クレブシエラ(肺炎桿菌) ③緑膿菌 ④真菌(アスペルギローマ) ⑤結核 ・QT延長 ①『食って延長定価のマック』 ⇒低K、低Mg、低Ca ②先天性QT延長症候群 ⇒Romano-Ward,Jervell-Lange-Nielsen症候群 ③薬剤性 ・TypeⅠaの抗不整脈薬 ・抗精神病薬 ・利尿薬 アンギオテンシン阻害薬はCr>3以上では使用できない αー遮断薬は起立性低血圧がある状態では使用できない。 急性腎不全ではスピノロラクトンはつかえないが、フロセミドはつかえる ⇒K保持性の利尿薬 ⇒腎血流を低下させないから サイアザイド、ループ利尿薬は低K血症に注意. ACE阻害、スピノロラクトンは高K血症. ACEは高血圧、心不全、DM性腎症に適応.副作用は乾性咳 ・スピノロラクトン ⇒抗アルドステロン薬 ⇒尿中K排泄を抑制⇒高K血症 ・ループ利尿薬 ⇒尿中K排泄を促進⇒低k血症 ・心筋梗塞の心電図変化 ST上昇⇒異常Q波⇒冠性T波 『新規のええ仕事、半日でスタートして日給で1，2週間で完成だって。』 ①急性心筋梗塞後 ②ECG ③6～12hにST↑ ④一日以内に異常Q波 ⑤１，2週間で冠性T波 ・不安定狭心症に運動負荷は禁忌!! 『あ、狭心症だ、じゃあトレッドミル』 とならないように注意すべし。 ・カンピロバクター⇒水様性下痢便(出血) 腸炎ビブリオ ⇒水様性下痢便、粘血便はまれ ・血便を来たす食中毒 『猿の痴漢、尾部出血』 ①サルモネラ ②カンピロバクター ③腸炎ビブリオ ④出血性大腸炎 ・胃潰瘍は胃角、胃癌は幽門部、十二指腸潰瘍は球部に好発 ・慢性C型肝炎⇒肝硬変への移行をもっとも鋭敏に示すのは『血小板数』 肝硬変ではアルブミン減少、γーグロブリン増加 ・鉄の一日必要量は『１mg』 VitC併用で吸収がよくなる。 ・糖尿病では尿路結石はできにくい！！ 『多飲･多尿になるから』 糖尿病は何でも起こりそうなイメージがあるからよく引っかかる ・変形性股関節症(OA) ⇒血液検査、赤沈、生化学検査は正常、RAとは大違い。 関節裂隙の狭小化が見られる ・３大栄養素のエネルギー比 糖質60％、脂肪25％、蛋白質15％ ・運動療法の禁忌 ①著しい高血糖(空腹時血糖が300～400mg/dl) ②感染症合併 ③進行した網膜症、腎症 ④進行した心臓、血管障害 ・糖尿病に伴いやすいものはⅠ，Ⅳ，Ⅴ型高脂血症 ・三環系抗うつ薬の副作用 起立性低血圧、口渇、便秘の他に、尿閉、霧視がある。 あと眼圧上昇に注意 ・精神分裂病 30～40％が人格荒廃に至る。 大部分が思春期から30歳から発症する。 有病率は約1％未満。 ・不安神経症 予期不安があるが、前駆症状はない 若年者に多く見られる。 パニック発作は短時間でいったん終わる。 ・アルコール離脱症状に対する治療 ①離脱症状(振戦、痙攣、不安等)⇒ジアゼパム ②幻覚、妄想、興奮等 ⇒ハロペリドール ③脱水、低栄養 ⇒十分な補液とVit.B1 ・急性膵炎でERCPは禁忌. ・外鼠径ヘルニア＞内鼠径ヘルニア 右側に多い. ・小児の発熱､痙攣時には髄膜炎をまずsuspectする ⇒腰椎穿刺が必要 ⇒その前に眼底検査をする. ・Cushing症候群では低K性の脱力は起こるが、周期性四肢麻痺は合併しない. ・４類感染症(HIV、ウイルス性肝炎)などでは年齢、性別を７日以内に最寄の保健所に届ける. ・頭蓋内圧亢進の一般症状⇒うっ血乳頭、徐脈、血圧の上昇(血圧＞脳圧にする) ・比較的徐脈を来たす疾患 『ブルセラずれ落ち脈拍下がる』 ①ブルセラ ②髄膜炎 ③レジオネラ肺炎 ④オウム病 ⑥チフス ⑦サルモネラ ⇒細胞内寄生菌や、比較的小さい菌に多い。 ・自然気胸⇒陽圧換気で緊張性気胸になることがある。ちゅうい。 ・横隔神経はC4レベル ・腹部外傷の際、最も多い損傷臓器は『肝臓』 ・痛風の治療 Ⅰ)発作期 ①前兆期 ⇒コルヒチン 副作用として便秘がある ②発作極期 ⇒NSAIDS Ⅱ)慢性期 ③尿酸合成阻害 ⇒アルプレノール ④尿酸排泄促進 ⇒プロベネシド 腎障害がある時には使えない ⑤尿のアルカリ化⇒重曹 ・腎不全ではアミノ酸排泄能が低下しているので、アミノ酸投与には注意が必要 末梢静脈では10％以上のブドウ糖液は血管刺激性が強すぎるので使用しない⇒IVH ・妊娠週数の確認と分娩予定日の修正は妊娠9～10週のCRLによる ・ＧＳ＝妊娠週数－４cm 妊娠4～7週まで ＣＲＬ＝妊娠週数－7ｃｍ 大体妊娠１２週まで これで分娩予定日を決める。 ＢＰＤ×４＝妊娠週数 妊娠４ヶ月以後 子宮底長＝Ｍ(妊娠月)×３＋３ｃｍ ・頭部外傷で緊急手術となる疾患 ①急逝硬膜外血腫 ②複雑陥没骨折 ③視神経骨折 ④急性硬膜下出血 ・Volkmann拘縮⇒橈骨、正中、尺骨神経＋『上腕動脈』の疎血により起こる 腋窩動脈は関連が少ない。 ・特に下壁梗塞では心室細動や房室ブロックなどの致死的不整脈の頻度が高い ⇒A-Vnodeが近くにあるから. ・前立腺疾患の診断 まず触診⇒『弾性硬』⇒肥大症？⇒超音波 ⇒『硬い!!』⇒癌？⇒PSA測定⇒高い⇒生検 といった流れ. ・降圧薬の副作用 気管支喘息･･････β-blocker 狭心症･･････････ヒドララジン：狭義の血管拡張薬⇒妊婦にはOK 腎障害･･････････サイアザイド系、ACE阻害薬 『ジンさんはACEさ！！』 高Ｋ血症････････スピノロラクトン：Ｋ保持性利尿薬 高尿酸、DM･･････サイアザイド、ループ利尿薬 『サルは尿酸がダメ』 ※α-メチルドーパは最も副作用が少ない(肝疾患がある場合にはダメ) ・尿路感染症をsuspect⇒まず、尿検査 ・初回診察時には左右上腕および下肢血圧の測定も必要. ・起立性低血圧⇒乗り物酔いがみられる。 昇圧薬(エルゴタミン)等が用いられることが多い。 ・HbA1Cは過去6～8週間の血糖コントロールの指標となる. 外来治療において特に有用. ・市町村保健センターと保健所 ①市町村保健センター(全国2280箇所) 地域における母子保健、老人保健の拠点. あくまでも、市町村レベルの健康づくりの場 保健婦(士)がその中心となっている. センター長は医師である必要はない. 『なんかあんまりたいしたことやってないイメージ』 ②保健所(全国に590箇所) 設置できるのは、都道府県、東京都23区、政令指定都市(50市) 人口動態統計、栄養改善、医療監視、公共医療事業の向上、精神保健、伝染病の予防 『市町村相互間の連絡調整』を行うのは保健所！！ 保健所長は医師でなければいけない ・Rh不適合妊娠 免疫性胎児水腫を来たす. 妊娠『前半期』に母体血の間接Cooms試験をおこなう。 日本ではABO不適合の方が多い. Rh不適合のほうがABO不適合の方が重篤 ・脳性麻痺の原因としては胎児仮死、周産期の障害がもっとも多い. ・手術が可能なのは二次救急 虫垂炎を診断したら送る。 ・動物性蛋白の方が植物性蛋白よりも必須アミノ酸を多く含む。 ・十二指腸潰瘍は摂食後に痛みが軽減する、注意。 ⇒摂食により胃散が中和され、腹痛が軽減する。 胃潰瘍でも同様。 ・高Ｋ血症の治療 『国家は軍歌の二重奏、ブーイングで温厚な人も透析』 ①高Ｋ血症の治療、 ②グルコン酸Ｃａ ③重曹 ④ブドウ糖インスリン療法 ⑤イオン交換樹脂 ⑥透析 ・ステロイド減量を考える病態 『Major side effect』 ①感染症 ②消化性潰瘍 ③ＤＭの増悪 ④精神障害 ⑤副腎不全、離脱症状 ・共感的理解の技法 反映 ：患者の思いを医師が言葉にする 『頭が痛いのですね』 正当化：患者の思いを認めていることを表現する 『それはおつらいですね』『どの患者さんもつらいといいます』とか。 個人的支援：医師が患者を助けますと表現する。 『精一杯治療に取り組みますよ』 協力関係：患者と医師がともに助け合うことを表現する 『改善に向かって一緒にがんばりましょう』 尊重 ：患者のこれまでの取り組みなどに敬意を表する 『これまでよくがんばってこられました』 ・NST reactiveでも急速遂娩の適応とはならない。 検査を繰り返す必要がある。 ・感度が高い＝病気を見逃すことが少ない(なんでもない人も拾っている) ＝陰性であれば病気を除外しやすくなる。 結果が陽性のときに病気であると確定診断しやすい。 ・モルヒネとコカイン モルヒネ＝『痛みを抑える』＝副交感↑＝縮瞳 コカイン＝『トリップしてる』＝交感↑＝散瞳 ※『コカイン交感』という感じ モルヒネは身体依存、精神依存、耐性の3つがそろう。あとアルコール・精神病薬も。 コカイン、大麻、覚醒剤は身体依存のみ。 ･････と２つのグループに分けて考えると解りやすいかも ハロペリドールは依存を生じない。 ・虫垂炎それのみではそれほど高熱にならない。 高熱を来たしたら腹膜炎⇒すぐオペする。 ・膵癌、慢性膵炎のERCP所見 膵癌･････････主膵管の不整な狭窄や閉塞 慢性膵炎･････主膵管の『数珠状』拡張、壁の硬化 ・肥満はBMIが25以上、体脂肪率が男30、女25％以上。 肥満細胞からはTNF－αが分泌される⇒糖尿病になりやすい。 アンジオテンシノーゲン⇒高血圧 レプチン⇒内臓脂肪 ・高齢者に対する配食サービスや理容サービスは介護保険の適応を受けない。 ・子宮内膜細胞診は妊娠の可能性があったら施行できない。 ・システムレビュー⇒closed questionによっておおよそその臓器べつに症状と 徴候の有無を確かめていくものである。 ・変形性膝関節症では屈曲制限がある場合に無理な屈曲運動を行うと、変形部位の骨組織を損傷してしまう。 ・腎盂造影は血清クレアチニンが５～６mg/dl以上では良好な像が得られない。 逆に造影剤により腎不全を悪化させるために危険、禁忌！！ ・重症妊娠中毒症、子癇発作では血小板は減少、 子宮内発育遅延を合併する、注意。 ・マクロライド系の副作用として、QT延長⇒心室細動は重要 ☆100問のすすめ ・ヘルシンキ宣言 ⇒『医師の使命は人々の健康を促進し及び守ること』 ・死が近づいた患者の心理 ①否認⇒②怒り⇒③取引⇒④抑うつ⇒⑤受容 ・living will⇒『生前発行遺言』 ＝尊厳死、自然死の主徴 ＝延命医療を拒否すること。 ・不法行為責任は『民法』でその責任が問われる。 損害賠償責任も民法 ・訪問看護婦よりホームヘルパーの方が多い。というか一番多い。 たぶん資格の問題だと思うが･･･。 ・健康保険は被用者保険に含まれる。 ・保険診療を行うためには、保険医の登録 ＋医療機関も保険機関に指定されていることが必要。 ・処方箋、手術記録、エックス線写真などの診療禄の補助的文書の保存期間は『3年』 『5年』ではない、注意！！ 診療禄の保存義務者は病院･診療所の保存義務者 裁判所の命令で証拠提出しなければいけない。 ・第1減数分裂は排卵後、第2減数分裂は受精後に完了する ・大泉門閉鎖は1歳6ヶ月、乳歯は6ヶ月から生え始める。 ・高齢者において『性的興味』は増加する。まじかよ。 実用的･実際的傾向は増加する。 ・脳死判定 ①深昏睡 ②瞳孔が固定、瞳孔径が左右ともに4mm以上 ③脳幹反射の消失 ④平坦脳波 ⑤自発呼吸の消失 ※心停止、脊髄反射は含まれない。 『はてな？農家じゃ自己申告の兵隊さんだ』 ①脳死の判定項目 ②脳幹反射の消失 ③自発呼吸の停止 ④深昏睡 ⑤平坦脳波 ⑥瞳孔散大 ・脳幹反射 『脳幹反射をかくメモの前にのせた』 ①脳幹反射 ②角膜反射 ③眼球咽頭反射 ④毛様脊髄反射 ⑤前庭反射 ⑥咽頭反射 ⑦咳反射 ⑧対光反射 ・脳死判定の除外診断 ①小児(6歳未満)、妊婦も ②低体温、③薬物中毒 ④代謝･内分泌異常 ⑤痙攣 ⑥徐脳硬直 ⑦徐皮質硬直など ・支持的態度＝『心配するな、大丈夫』 理解的態度＝『～というお気持ちなんですね』 評価的態度＝『～すべきです。』 解釈的態度＝『本当は～なんじゃないですか？』 調査的態度＝ある意味事情徴収的。『～先生からはなんと言われました？』 共感的態度≒理解的態度に近い 逃避的態度＝そのままだ。 ・インフォームドコンセントを『与える』のは患者 ・慢性疲労症候群 診断は除外診断による 赤沈亢進などは起こらない。 原因不明、女性に多い。鬱病を続発する。 ・急性麻薬中毒⇒レバルロファン 『注射痕』＋『縮瞳』 ・急に痴呆症状が出現した時に不穏状態となる。 ・閉塞性黄疸を来たす疾患では痛痒感が強い ・肝細胞内のビリルビン抱合障害⇒間接ビリルビン高値⇒新生児黄疸など ・上顎嚢胞⇒症状は鈍痛、視力低下、複視 鼻出血は通常伴わない。 ・急性喉頭蓋炎は嗄声を来たさない、注意。 ・肺塞栓症に両下肢の急性血流障害が生じることはない。上肢深部血栓に起因する 動脈解離により、急性の胸痛⇒下行大動脈圧迫による両下肢の血流障害が生じる。 ・慢性呼吸不全患者に高濃度Ｏ2投与は禁忌。 ・早いレートを示す不整脈＋脈が不整⇒発作性心房細動をsuspectする。 ・ATL⇒高Ca血症、クローバーに注意。 ・Parkinsonでは慢性下痢、消化管アミロイド-シスでは下痢になることに注意。 ・子宮筋腫、子宮内膜症でも貧血になることに注意。 不整性器出血(+) 貧血の定義はヘモグロビン値で行われる ⇒Hb男13g/dl、女12g/dl以下、妊婦は11g/dl以下 ・急速に起こる完全無尿４疾患 ①両側性腎皮質壊死 ②DIC ③両側性乳頭壊死 ④両側性腎動脈塞栓 ・一日尿量が2.5～3.0ｌの場合が多尿。 乏尿は0.4l以下 頻尿は一日5～6回以上 ・肉眼的血尿は尿１l当たり１ml以上の血液 ・若年期機能性性器出血の治療にはestrogenとゲスターゲンを使用する。 ・食欲不振を来たしやすい薬剤 ⇒解熱鎮痛薬、抗癌剤、インターフェロン ・Paget病ではリンパ節転移は少ない ・膠原病でリンパ節腫脹を来たすのはRA,SLEのみ。 ・哺乳 正常回数は６～７回、一回当たり１５～２０分 哺乳時間が長くなる原因で最も多いのは乳汁分泌不足 ・生理的体重減少は『１０％以下』で、『１０日』で復元する ・『一歳児は立ったままでママと言いながら、手に何かをつまんでいる』 『二歳児はママ、ママと言いながら、階段を登る』 『３歳児はお母さんと一緒のイメージ』 といったイメージで捉える。 ・洞不全症候群ではしばらく続いた動機が突然消失し、その直後に眩暈や失神を来たす。 ・突発性難聴では眩暈・耳鳴り・難聴を繰り返さない 繰り返す場合にはMeniere病。 良性発作性頭位眩暈症、前庭神経炎では眩暈のみ。 鑑別は『感冒症状』があるかないか。 ・群発頭痛は男性に多い。 流涙や結膜充血を来たす。 ・胸膜炎では『乾性』の咳を伴う。 ・偽性副甲状腺機能低下症では肥満,低身長、短指症などを伴う。 ・『前』期破水は分娩開始『前』 ・産褥出血の原因としては弛緩出血が最も多い。 ・Sims位は腰椎穿刺、直腸診(砕石位が取れない時) ・瞳孔は正常値3mm、2mm以下で縮瞳、散瞳は5mm ・舌の変化 舌乳頭萎縮：悪性貧血 地図状舌 ：舌乳頭が消失する状態、体質性の舌の変化 イチゴ状舌：猩紅熱 巨舌症 ：アミロイド-シス、肉芽腫性炎症性疾患、クレチン症、Down症 舌苔 ：嘔吐を来たした患者に生じる、幽門閉塞、小腸閉塞 ・呼吸 胸腔内圧常に陰圧、肺胞内圧は呼気時に陽圧 吸気時に横隔膜は収縮した状態＝緊張した状態 ・聴診所見 湿性ラ音：気道内の液体の貯留を示す。吸気相で聞かれる 乾性ラ音：呼気相で聞かれる ※捻髪音は健常者でも聞かれる、注意。 ・基本的検査 尿 ：蛋白、糖、ウロビリノーゲン、潜血、 血液：赤血球、白血球数、ヘモグロビン、ヘマトクリット、 血清蛋白、A/G比 ・検体を冷凍保存してはいけないのは、『雑菌が増殖してはいけないとき』 ⇒髄液(一般)と血液培養ボトル ・血液→血球成分 →血漿 →フィブリノーゲン →血清→アルブミン →グロブリン ・抗凝固剤の有無はNa,Kに影響する可能性がある。 ・肝細胞癌のエコーはnodule in halo bull's eye⇒転移性肝癌 ・強毒菌では菌数の多少にかかわらず、起炎菌と決定できる ⇒腸チフス、ジフテリア、赤痢、結核菌 ・実は針刺し事故はC型肝炎が一番多い(約50％)。 約10％がB型肝炎。 ・採血時、注射針が細いほど溶血しやすい『時間がかかるから』 ・心房細動のf波は600回/分ぐらい。 ・コクランライブラリー ⇒MEDLINEやその他からEBMに使用できる無作為化比較試験の論文 のみを集めたデータベース EBMのための文献検索のデータベースとして最も優れる ・ROC曲線 ＝Receiver Operatinig Characteristicsの略 横軸は1-特異度、縦軸は敏感度 グラフ左上が理想的。 ・基準範囲は正常平均値±2SD パニック値はその外側の値であり、かつ緊急事態であることを示す。 ・臨床試験 第Ⅰ相試験＝薬の安全性確認と耐用量の設定、『少数の健常者』が対象 第Ⅱ相試験⇒初期Ⅱ相：臨床効果を『少数の患者』で調べる 後期Ⅱ相：容量反応関係の情報を得る 第Ⅲ相試験＝『多数の患者』に対して、無作為化比較試験、盲検化 第Ⅳ相試験＝市販後調査 ・心停止⇒呼吸停止は1分以内、 気道閉塞⇒心停止は5～10分以内 ・脈拍触知は大腿動脈や頚動脈(成人)、上腕動脈(乳幼児)で行う。 ・救急蘇生時には末梢静脈の確保⇒肘正中静脈などの『皮静脈』 ・ドパミンには『血管拡張作用がある』 ・痙攣発作 ⇒①バイタルサインのチェック ②気道確保 ③静脈ライン確保 ④半腹臥位 ⑤外傷の予防 ⑥採血 の順番で行う ・くも膜下出血は再発と高い致死率が問題になる 頭痛発作は一過性で1時間以内に回復する。 ・急性呼吸困難⇒動脈血ガスにより、呼吸管理の適応を決める。 ・激しい胸痛⇒急性心筋梗塞、解離性大動脈瘤、肺塞栓症を見逃さないようにする まず心電図。 ・喀血はアルカリ性(血液pHは7.4)、吐血は胃散が混ざるために酸性 ・抗コリン薬、三環系抗うつ薬(抗コリン作用)は尿閉を来たす。 ・起立性低血圧を来たす疾患 ⇒α１遮断薬が代表的(プラゾシン) 他にイミプラミン(抗うつ薬)、クロルプロマジン(抗精神病薬) Shy-Drager症候群も ・片頭痛、緊張性頭痛、群発頭痛は慢性再発性。 これらは機能性疾患 ・白内障は水晶体蛋白の凝固 ・中耳炎は伝音難聴、内耳炎は感音難聴、 中耳炎だけではめまいは起こらない 緑膿菌混合感染、糖尿病、乳突蜂巣の含気発育抑制は慢性化の要因 ・成人の風邪はライノウイルス、乳児はRSウイルス ・非定型抗酸菌感染症はMycobacterium avium-intracellulareによる 嚥下性肺炎は好気性菌が多い。 ・NYHAⅡ度は心拍出量(心係数>2.2)は保たれているが、肺うっ血状態(肺動脈楔入圧＞18) ⇒利尿薬を使って水を引かせる NYHAⅢ度は肺うっ血はないが、心拍出量がない状態 ⇒輸液をして、有効循環血漿量をあげる。 ・排便時の疼痛、出血、排便後に軽快⇒裂孔 6時の位置に好発する。 ・妊婦に対する抗生物質 ①使ってもOK β-ラクタム系(ペニシリン、セファロスポリン系)、マクロライド ②障害発生の報告があるので慎重に投与 テトラサイクリン、アミノグリコシド それ以外は大体危ない 『妊婦⇒βラクタム系』がfirst choice!! ・トリグリセリド(中性脂肪)高値で腹部の激痛は急性膵炎をsuspectする ・RAの関節液所見 外観は淡黄色、混濁(WBC↑による)、白血球(好中球)↑、糖↓、蛋白↑ 『粘調性↓』、ムチン↓、補体↓、IgG-リウマトイド複合体(+) ・パニック障害では口渇、頻尿は見られない ・脳性麻痺 受胎から新生児期までに生じた脳の非進行性病変が原因。 50％は痙直性。 出生時には明らかではないが、2歳までに発症する。 てんかんを合併しやすく、知能障害を伴う。 はさみ歩行は特徴的である。 アテトーゼ型は核黄疸による ・ジアゼパム静注⇒呼吸抑制に注意 ・気胸 ⇒奇異性呼吸 ⇒患側胸壁が『吸気時に陥凹』し、呼気時に突出する症状 ・麻痺性イレウス⇒二ボー形成 ・急性膵炎は保存療法が基本である。腹腔内ドレナージは行わない ・小児の熱性痙攣 ⇒ジアゼパム座薬を投与。 ・髄膜炎の４徴候 ①発熱 ②頭痛 ③頚部硬直 ④髄液細胞増加 ※意識障害は脳実質へ病変が及ばない限りない。 ・脳血栓後に機能回復は大体１～2年ぐらいかかる。 ・急性期を過ぎた肩間接周囲炎(50肩)の治療法は温熱療法と運動療法 ・BMIは22が最も合併症の頻度が少ない。 ・甲状腺機能低下症で眉毛外側1/3の脱毛がある。 圧痕を残さない浮腫も特徴的。 ・脳血栓症は安静時の発症が多い。 ・burn index＝第３度(％)＋１/２×第２度(％) ・卵管は無月経に関係しない、注意。 関係するのは不妊 ・慢性腎炎は尿路感染症の原因とはならない。 ・くしゃみ発作は三叉神経の症状、嗅神経ではない、注意。 ・鬱病の自殺頻度は約１５％ 回復期に多いことに注意。 ・肝硬変の死因で最も多いのはHCCの合併、その次が消化管出血、肝不全 ・在宅酸素療法 PaO2：５５Torr以下、 ６０以上であっても、睡眠時あるいは運動負荷時に著しい低酸素血症を起こすもの PaCO2が５０Torr以上になるとCO2ナルコーシスの危険がある。 ・注射 採血は21～23G、筋肉内注射は22～23G、皮内注射は27G 太← →細 ・エピネフリン添加局所麻酔薬の禁忌部位は耳、指趾、陰茎 ・局所麻酔薬は感染部位、血管内に注射してはならない。 ・浣腸の禁忌 ①急性化膿性腹膜炎 ②腹部外傷 ③下部消化管出血 ・低蛋白で脳出血の発症率が上昇する。 ・一人あたりの喫煙本数は先進国で最も多い。 喫煙により心筋梗塞のリスクは上がる 喫煙とRAは無関係。 ・乳癌のリスクファクター 出産経験のない女性、高齢出産、早い初経、遅い閉経 ☆禁忌Kids ・ペースメーカーの適応 ・完全房室ブロック ・MobitzⅡ型 ・SSSのうちで 症状があって,心拍数35以下orRR間隔が3秒以上 症状がなくても,心拍数30以下orRR間隔が5秒以上 ⇒とりあえず,徐脈とRR開きすぎはまずい！！ ・利尿薬 ⇒腎からのＮａ再吸収抑制⇒水の再吸収を抑制⇒循環血液量を減少させる 大きく分けてＫを低下させるもの⇒サイアザイド、フロセミド 保持するもの⇒スピノロラクトン ・ジギタリスは ①心収縮力を増強するが、 ②ＡＶ伝導を抑制してしまう。 肥大型閉塞性心筋症、Fallot四徴症、2度以上のAVブロック、WPWのAfでは禁忌。 基本的に頻脈性不整脈にしか使わない ⇔アトロピンは徐脈性不整脈にしか使わない ・心不全時にはβ-blockerは禁忌 ・AR合併、解離性大動脈瘤ではIABPは禁忌。 ・出血性ショックではノルエピネフリンは禁忌 ⇒血管収縮作用が強いため ・アナフィラキシーショックではβ-blockerは禁忌 ⇒エピネフリン、(呼吸抑制があれば)気管内挿管 ・Fallot四徴症ではジギタリス、イソプロテノール(β刺激薬)禁忌 ・IHSSではジギタリス、β刺激薬、亜硝酸薬は禁忌 ⇒β-blockerを用いる。 ・IEではカテーテル検査は禁忌。 ・不安定狭心症では運動負荷心電図(トレッドミルは禁忌) ⇒Holter(24時間)心電図を行う ・CABGの禁忌 ①EF20％以下 ②左室拡張終期圧20mmHg以上 の心機能不良例。 ・上室性頻拍症の治療 ①まず、房室伝導を抑制 ⇒Ca拮抗薬、ジギタリス ②その後心房の興奮を抑制する ⇒Ⅰa群不整脈(プロカインアミド、ジギタリス) ※ジギタリスの禁忌に注意。 ⇒ブロックを伴う発作性心房頻拍、WPW＋Af 『お辞儀はダメよ愛知の市長、 えー服ダンピングしてあぶく銭借りてちゃ除名が心配だ』 ①ジギタリス禁忌 ②IHSS ③Fallot四徴症 ④Af+WPW ⑤AVblock(2度以上) ⑥K低 ⑦徐脈 ⑧心室性頻拍 ・WPWに合併したAfにはⅠa群抗不整脈薬 ⇒ジソプラミド ・降圧薬 カルシウム拮抗薬がfirst choice ⇒血管拡張作用を持つので、狭心症、心筋梗塞を持っている場合がよい適応 ACE阻害薬がその次。 ⇒心不全の改善が期待できる。副作用は咳、腎機能低下 その次が利尿薬、β-blocker ・降圧薬の副作用(再録) 気管支喘息･･････β-blocker 狭心症･･････････ヒドララジン：狭義の血管拡張薬⇒妊婦にはOK 腎障害･･････････サイアザイド系、ACE阻害薬 『ジンさんはACEさ！！』 高Ｋ血症････････スピノロラクトン：Ｋ保持性利尿薬 高尿酸、DM･･････サイアザイド、ループ利尿薬 『サルは尿酸がダメ』 ※α-メチルドーパは最も副作用が少ない(肝疾患・SLEがある場合にはダメ) ・利尿薬(再録) アンギオテンシン阻害薬はCr>3以上では使用できない αー遮断薬は起立性低血圧がある状態では使用できない。 急性腎不全ではスピノロラクトンはつかえないが、フロセミドはつかえる ⇒K保持性の利尿薬 ⇒腎血流を低下させないから サイアザイド、ループ利尿薬(フロセミド)は低K血症に注意. ACE阻害、スピノロラクトンは高K血症. ACEは高血圧、心不全、DM性腎症に適応.副作用は乾性咳 ・気管切開は輪状軟骨部位は禁忌。 第２気管輪と第4気管輪の間を逆Ｕ字型に切開する。 ・マイコプラズマ肺炎で寒冷凝集素価が上昇することを忘れずに。 過敏性肺臓炎(ステロイドの適応)との鑑別に注意が必要。 ・PEEPの禁忌 ①気胸、ブラ、ブレブ、COLD、気管支喘息 ②低血圧 ③循環血漿量減少 ・抗コリン薬は逆流性食道炎では禁忌 ⇒消化管運動抑制⇒胃も⇒噴門部の機能が低下する⇒逆流↑ ⇒消化管運動『促進薬』を使用する。あとPPI ・先天性食道閉鎖症の分類（Gross）の覚え方は 「何にも無し、上、下、両方、全部」。下のC型が最も多い！ バリウムによる食道造影は禁忌 ・細菌性腸炎では止痢薬は投与すべきではない。 ⇒治療は補液、嘔吐に対して制吐薬、腹痛に対して抗コリン薬 ・肝性脳症では高蛋白食は禁忌 ⇒蛋白の異化作用により、高アンモニア血症がさらに進展する。 ・Child分類『Ｃ』の肝硬変では手術は禁忌 ⇒アルブミン＜3.0、ビリルビン＞3.0、ＩＣＧ＞30％ ・胆嚢の隆起性病変で径＞1ｃｍのものは『癌』と思う ポリープだと思って放置してはいけない。 ・肝生検は血小板5万以下、PT40％以下⇒相対禁忌 血小板3万以下、PT30％以下 ⇒絶対禁忌 総ビリルビン10mg/dl以上は禁忌。 ・インターフェロン＋小柴胡湯は禁忌。 ・尿毒症による高Ｋ血症ではスピノロラクトンは禁忌 ・腎毒性の強い薬剤 アミノグリコシド系(ゲンタマイシン、ストレプトマイシン) ポリペプチド系(バンコマイシン) ⇒慎重に用いる。 ・ネフローゼ症候群では高蛋白食にしてもネフローゼ状態が改善されるわけではない ⇒禁忌。 ・抗甲状腺薬(PTC：プロピルチオウラシル、MMI：メチカゾール) 投与後4週間後ぐらいで甲状腺機能は元に戻るが、漸減して2～3年は続ける ⇒急に中止してはいけない 無顆粒球症⇒咽頭炎 が生じた場合には直ちに中止。抗生物質 頻脈が著しい場合にはβ遮断薬を使う⇒これは中止していい。 ・単純性甲状腺腫では抗甲状腺薬は禁忌 ⇒経過観察でOK ・急性副腎不全ではハイドロコルチゾール、生理食塩水、ブドウ糖を投与 スピノロラクトンを投与すると症状が増悪する。 ⇒抗アルドステロン作用(低Na、高K血症が増悪) ・運動療法の禁忌(再録) ①著しい高血糖(空腹時血糖が300～400mg/dl) ②感染症合併 ③進行した網膜症、腎症 ④進行した心臓、血管障害 ⑤自律神経障害 ・低Na血症でブドウ糖輸液を行うと低Na血症が増悪する。 Na濃度を急激に補正すると橋中心髄鞘崩壊を来たすために禁忌 ・放射線ヨード療法はヨードが母乳を通じて乳児にも移行するために授乳は禁忌。 ・急性間欠性ポルフィリン症の禁忌 ①経口避妊薬 ②抗てんかん薬 ③バルビツール系 ・多発性骨髄腫の検査として静脈性腎盂造影は禁忌！！ ⇒骨髄腫腎がある。腎不全を引き起こす ・ＴＴＰでは血小板輸血は禁忌！！ すっかり忘れてた･･･。 そもそも血小板輸血は人工的に抗血小板抗体を産生させてしまう。 したがって、大量出血、手術などで早急に止血が必要な時以外はしない。 血小板輸血の適応は①血小板数の低下(通常2万以下) ②血小板の機能異常 ・ステロイド薬の禁忌 ⇒糖尿病、著明な高血圧、感染症 ・α-メチルドパはもっとも安全な降圧薬であるが、SLE・肝障害がある場合には禁忌 ・ウロキナーゼ 脳血栓症には用いられるが、出血を助長する ⇒脳出血、脳塞栓には禁忌！！ ・Parkinson病の治療 治療薬 L-Dopa ドパミン作動薬 アマンタジン：ドパミンの放出↑ モノアミン酸化酵素阻害薬 抗コリン薬：線条体でドパミンに拮抗するコリンの働きを抑制 Parkinson病薬拮抗薬 ①ハロペリドール、クロルプロマジン ②スルピリド：胃炎 ③レセルピン：降圧薬 ・伝染性単核症ではアンピシリンは禁忌!! 忘れてた。 ・NSAIDｓ＋ニューキノロン系は禁忌 ⇒痙攣発作を起こす危険性あり。 ・アスペルギルス菌球症ではアムホテリシンＢの静注は行わない。 ⇒空洞に直接投与するか、外科的に切除を行う。 アレルギー肺アスペルギス症ではアレルギーなので、ステロイド吸入か、 アムホテリシンＢの吸入療法 ・乳児にはテトラサイクリン⇒骨発育不全 クロラムフェニコール⇒新生児灰白色症候群 は禁忌。 ・小児の解熱目的にアスピリンは投与しない。 ・タバコ誤嚥後､意識が清明であれば､催吐させることが原則。 2時間を経過して症状がなければ放置してよい。 ・妊娠の禁忌⇒肺高血圧、腎実質性高血圧症、再生不良性貧血、ＳＬＥ ・妊娠時の化学療法治療の第１選択薬は、ペニシリン、セフェム系のβラクタム系抗生物質。それ以外はほとんど禁忌と考えてよい。 ⇒テトラサイクリン、マクロライド、ナリジクス酸、ＳＴ合剤は禁忌 ・妊婦に使ってよい降圧薬はα-メチルドパ、ヒドララジン。 ・羊水過多症ではオキシトシン負荷は禁忌 ・前置胎盤ではオキシトシン負荷と内診は禁忌 メトロイリーゼ、コルポイリーゼは禁忌 ・分娩が遷延していても胎児仮死を疑う場合には、陣痛促進薬は禁忌 ・常位胎盤早期剥離、絞窄輪難産では陣痛促進薬は禁忌。 ・切迫子宮破裂では陣痛促進薬、胎児圧出法は禁忌 ・骨盤位分娩に人工破膜、内回転術は禁忌！！ 気をつけよう。 ・高在縦定位では鉗子分娩術、吸引分娩術は禁忌 ・遷延横位に外回転術は禁忌 ・塩酸リトドリン,硫酸マグネシウム,インドメタシンは子宮収縮抑制 プロスタグランジン,オキシトシンは子宮収縮剤 『O・Pで子宮がopen』 ⇒重症妊娠中毒,絞窄輪難産,常剥、遷延横位では禁忌 ※弛緩出血では子宮収縮抑制剤は禁忌！！ ・子宮体癌では子宮卵管造影は禁忌 ⇒癌細胞を腹腔へ撒き散らす可能性がある。 ・estrogen療法の禁忌 ①estrogen依存性腫瘍⇒乳癌、子宮体癌 ②血栓性静脈炎、肺塞栓 ③重篤な肝腎障害 ④ポルフィリン症 ・慢性中耳炎では鼓室形成術 真珠腫性中耳炎では鼓室形成術 滲出性中耳炎では鼓膜換気チューブ ・中耳炎に消毒液の点耳やアミノグリコシド系抗生物質を用いてはならない。 ・バルビツレート禁忌 『全ポルノ縛る』 ①喘息 ②ポルフィリア ③バルビツレート禁忌 ・エーテル禁忌 『豆乳工場燃える』 ①糖尿病 ②甲状腺機能亢進症 ③エーテルの禁忌 ・サクシニルコリン禁忌 『高熱でやけどしたケイコ探して』 ①悪性高熱症 ②熱傷(高K血症) ③異型ChE ④サクシニルコリンの禁忌 ・ハロセン禁忌 『ハリセン手で交換』 ①ハロセンの禁忌 ②帝王切開 ③甲状腺機能亢進症 ④肝障害 ・ケタミン禁忌 『会って喧嘩しかけた』 ①脳圧↑、眼圧↑ ②てんかん ③ケタミン ・喘息に禁忌 『もうダメ、クララの喘息に粘るファンタ』 ①モルヒネ ②禁忌⇒④ ③クラーレ ④喘息 ⑤バルビツレート ⑥フェンタニル ・てんかん発作の既往がある時にはケタミンは禁忌。 ☆国対必修禁忌 ・異常死体(交通事故など)を見たら ⇒死体検案書･････の前にまず警察に届けよう。 ・乳酸化リンゲルはカリウム濃度がそれほど高くない ⇒低カリウム血症の補充としてはよくない。 Ｋ補充は経口投与が基本。まちがってもＫ急速静注などしないように。 乳酸化リンゲルは静脈路確保・細胞外液補充のために使われる。 ・尿路結石は『上部』尿路が最も多い好発部位 約95％がここにできる。 ・感情鈍磨は精神分裂病の症状。鬱病ではないことに注意。 ・ペニシリンはフレミング、フローリー、チェーンの3人で作った。 ジェンナーは種痘法 ワックスマンはストレプトマイシンの開発。 ・第一度新生児仮死では呼吸誘発よりも先に気道内吸引を行う。 ・回転性めまいといったら良性発作性頭位眩暈症と小脳橋角部腫瘍。 ・消化性潰瘍(胃潰瘍など)では、まず胃内容物を確認することが重要。 ⇒経鼻胃管挿入など ・中耳炎は耳管からの感染 耳介牽引痛は外耳道炎の症状 ・精神障害者の社会復帰施設 ①日常生活訓練所 ②授産施設 ：自立できるための訓練、職業の提供 ③福祉ホーム ④福祉工場 ⑤地域生活支援センター ：地域の精神保健福祉に対する相談 ・ＥＳ幹細胞はまだ臨床研究はできない、基礎研究のみ。 使用、作成には所属機関と文部科学省の承認が必要。 ・医師患者の信頼関係樹立にはまず患者の話を聞くこと(傾聴)がもっとも必要。 ・不明熱 ⇒Fever of Unknown Origin(FUO) ・慢性関節リウマチなどでは症候性貧血 ＩＴＰでは鉄欠乏性貧血⇒出血傾向のために鉄が消費される。 ※引っ掛けに注意。 ・不眠 鬱病では途中覚醒､早朝覚醒が特徴的。 老人では早朝覚醒。若年者では入眠困難。 アルコール依存症では慢性不眠症になる 神経症では入民困難。 45歳以上では不眠の罹患率は女性の方が高い。 ・血圧 正常では下肢血圧の方が上肢より20mmHgぐらい高い。 老人⇒動脈の弾性低下⇒高血圧 ・強制把握障害⇒前頭葉の障害 ・気管切開 輪状軟骨を切開するとカニューレ抜去困難を起こす。 ・キサンチンオキシターゼ欠損症 ⇒低尿酸血症になる ※アルプレノールがキサンチンオキシターゼを阻害して尿酸合成を抑制する。 糖尿病では高尿酸血症になる、注意。 ・非言語的コミュニケーション 『そうですか、つらいですね』といった言葉と併用すると効果的。 ・飛蚊症 ⇒とりあえず白内障。 飛蚊症の原因はすべて眼組織内にある。水晶体混濁が一般的。 ⇒水晶体、硝子体を観察する検査が必要。 ⇒徹照法など ・深昏睡の患者では頭部MRIをとるために長い時間をかけるので 緊急の場合には適応とならない。 ・βラクタム系抗生物質にアレルギーがある場合 ⇒エリスロマイシンを使う。 ちなみにβラクタム系とは･･･ ①ペニシリン系 ペニシリン、アンピシリン(P+グラム陰性桿菌) ②セフェム系 セファロスキリン⇒G(+)球菌・桿菌、G(-)桿菌(大腸菌、クレブシエラ) セフロキシム ⇒第1世代+インフルエンザ桿菌 セフォタキシム ⇒第2世代+緑膿菌 ※アミノグリコシドはOK⇒グラム(-)菌に用いる。 ・腎不全時にはアミノグリコシド系(ゲンタマイシン、ストレプトマイシン)、 バンコマイシンは使えない←腎毒性が強い ・高熱⇒38度以上、 長期間の発熱⇒2週間以上 ・エビデンスが強いのは ①対象群を設定 ②介入の無作為割付 ③介入のダブルブライド化 ⇒患者対象研究など ・臨床試験(再録) 第Ⅰ相試験＝薬の安全性確認と耐用量の設定、『少数の健常者』が対象 第Ⅱ相試験⇒初期Ⅱ相：臨床効果を『少数の患者』で調べる 後期Ⅱ相：容量反応関係の情報を得る 第Ⅲ相試験＝『多数の患者』に対して、無作為化比較試験、盲検化 第Ⅳ相試験＝市販後調査 ・心原性ショックでは まず心収縮力増加のため、β１受容体刺激作用を持つカテコラミンを用いる。 ちなみに出血性ショックではまず輸血とその4倍ぐらいの輸液。 敗血症性ショックでは原因療法。 ・生活習慣病のリスク。 ライフスタイルが重要なもの⇒肝硬変＞心筋梗塞＞脳卒中＞癌＞糖尿病 遺伝が重要なもの ⇒糖尿病＞癌＞心筋梗塞＞脳卒中＞肝硬変 ※まずライフスタイルは体の『下』から肝、心、脳ときて癌、糖尿病は覚える 遺伝はその逆、で心筋梗塞と脳卒中は逆となる(覚えなくてもいいかも) ・脳動脈瘤とＡＶＭ くも膜下出血の原因：脳動脈瘤＞ＡＶＭ 脳動脈瘤はくも膜下出血のみ。ＡＶＭは脳内出血を伴うことが多い。 脳動脈瘤は再出血性が高い。 ・心タンポナーデ⇒即、心嚢穿刺 ・熱性痙攣で持続時間が長いもの(20分以上)のもの てんかんに移行する複合性熱性痙攣であることが多い。 ・熱性痙攣(小児科より) 体温が急激に上昇する時に多い。高熱持続時ではないことに注意。 持続時間が長く,左右差,発達の遅れがあるものに抗てんかん薬が適応となる 脳脊髄液は通常正常 突発性発疹などの合併に注意。 ☆ガイドライン選抜試験 ・エンゼルプラン 正式名称は『今後の子育て支援のための施策の基本的方向について』 ⇒小子化対策と子育て支援がテーマ ・健やか親子21 児童虐待、不妊への支援、思春期保健対策など ・胎児への影響がもっとも大きいのは器官形成期の初期と妊娠末期 ・栄養状態についての指標 ①血清アルブミン ②血清トランスフェリン ③免疫能⇒総リンパ球数 ④窒素平衡(0以上に保つことが必要) ・新変異型ＣＪＤ 若年発症する。進行は亜急性。感染一年後には無動性無言状態となる。 ・死体現象 角膜混濁は死後12時間頃から 死後硬直は3時間で顎関節から始まり、12時間で最強になる(2～3日続く) 死斑は1～2時間で発現、12～15時間で完成。 体温の冷却は死後10時間までは毎時1℃、それ以降は0.5℃ずつ。 ⇒夏は早く、冬は遅い。 ・介護の必要度の判定 ①自立： 『何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており、独力で外出する』 ②準寝たきり 『屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない』 ③寝たきり 『屋内でも介助が必要な状態、以降』 ・1.5AGは糖尿病では血中濃度が低下する。 ・胎盤のホルモン 妊娠初期に比べて後期に低下するホルモンはhCGのみ その他のhPL、estrogen,progesterone,は上昇する 胎盤機能検査ではestrogen(E３)、ｈPLを測定する。 ・ＧＳ＝妊娠週数－４cm ＣＲＬ＝妊娠週数－7ｃｍ 大体妊娠１２週まで ＢＰＤ×４＝妊娠週数 妊娠４ヶ月以後 子宮底長＝Ｍ(妊娠月)×３＋３ｃｍ ・聴神経腫瘍 ⇒アブミ骨筋麻痺を生じることがある アブミ骨は顔面神経支配 ・ＭＤＳ；骨髄異形成症候群 急性白血病と貧血のあいだの疾患 骨髄低形成によらない（正～過形成），原因不明の汎血球減少 （特に難治性貧血）で，しばしば急性骨髄性白血病化をきたす 骨随意の白血病細胞が30％以下のとき､または赤芽球が50％以上を占めるときは非赤芽 球細胞の30％以下のとき､MDSと診断． 鉄芽球性貧血はこれの一部症。 急性骨髄性白血病に移行する． 無効造血(+)，脾腫(-) 高齢の男性に多く，感染，出血，貧血などの骨髄不全死が多い 染色体異常をしばしば合併。 多剤併用しても寛解率は低い ・出血は1500mlで大体Ht10％ 計算めんどくさいので覚えてしまったほうがいい。 ・アミロイド-シスでやられるのは心･腎。 ・ＴＴＰ（血栓性血小板減少性紫斑病） 【病態生理】 ・微小血管の血管内皮細胞障害が背景にある。 ・内皮細胞障害→血小板凝集亢進→微小血管内硝子様血栓→ＴＴＰ特有の症状 ・血小板凝集は亢進するが凝固線溶系の亢進は少ない⇒ＤＩＣとの鑑別 →消耗性に血小板数は減少するが、フィブリノゲンなどの凝固因子が減少することは少 ない。 ・血栓形成→血小板減少→骨髄の巨核球造血は更新→巨核球数は増加 【症状】 ①出血傾向，頭痛，発熱･･･初発症状 ②溶血性貧血 ③精神神経症状 ･･･抑うつ，興奮，意識障害，脱力感 ④腎障害 ･･･血尿，蛋白尿 【検査所見】 ①血小板減少 →代償的に骨髄の巨核球が増加。 ②溶血性貧血 →・LDH↑ ・間接ビリルビン↑ ・ハプトグロビン↓ ・網赤血球↓ TTPに特徴的な『破砕赤血球』の出現→画像診断！！ ③凝固線溶系は正常なことが多い。 PT、APTTは正常 FDPの増加はDICほど典型的ではない。 ④腎障害による所見 血尿、蛋白尿、血中BUN↑、血中クレアチニン↑ 【治療】 血漿輸注ないし血漿交換がfirst choice（これにより予後は改善している） １．新鮮凍結血漿の投与を行い、効果が無い場合は血漿交換療法を行う ２．ステロイド、抗血小板薬(アンピシリン、ジピリダモールetc) 免疫抑制剤の併用 ※血小板数が少なくても血小板輸血は禁忌！！ ３．DICが合併すれば、抗凝固薬(ヘパリン) ※合併が無ければ禁忌！！ ・骨膜反応、骨皮質断裂は悪性所見(骨) ・ARDS 『なんだかよくわからんけど肺に水がたまる状態』 診断基準 ①両側肺への急性浸潤影 ②PaO2/FIO2≦200 これが300だと急性肺損傷と呼ばれる ③心不全、輸液過剰がない 血管透過性肺水腫像を呈する。 外傷とか、銃弾などでもなる、注意。 |