2CH スレ(CBT共用試験なんでもスレッド）のまとめ 解剖 ・手足の関節を構成する骨の数→手根骨8個、足根骨７つ ・手根骨、足根骨の名前 ・胸部単純写真上で、気管分岐部は胸骨のどの部分と重なるか？→胸骨角 ・上行大動脈，肺動脈管（ＣＴでどこ？） ・CTのような冠状断のシェーマを見て、右心房（右心室だったかもしれない）や上行大動脈の場所を答える。 ・脳ヘルニア ・鰓弓からできるのものとか（耳小骨？） ・手根管を通る神経 ・正中神経の支配筋 ・腕神経叢（この神経は何か？正中神経？） ・腱板を構成する筋 ・外頸動脈の分枝、 ・膜性骨化を示す骨 ・副鼻腔を形成しない骨 ・横隔膜下の手術で損傷の可能性がある神経 ・大動脈弓からの最初の分枝 ・心臓の発生 ・神経内科で障害が問題となる神経を中心に問題が作られてた （顔面、正中、とうこつ、しゃっこつ、下顎、くらいか？） ・脳ヘルニアの症状（呼吸抑制とか動眼神経麻痺とか除脳硬直とか)と部位に関して ・突然の意識障害、目玉正中位固定、pinpoint pupils、をきたす疾患→橋出血 ・脳のMRI T2強調で高信号はどこ？→T1は骨、T2は液体を強調 ・顔面神経の働きにあてはまらないものはどれか？ ・大脳皮質の視覚野はどこ？→後頭葉 ・大動脈弓で最初に分岐する動脈は？ ・甲状腺を栄養する動脈は？ ・下垂手、手背橈側の知覚神経麻痺。何神経？ ・大腿四頭筋の働き ・前胸部の正常な打診音で鼓音を呈する場所（Ｔｒａｕｂｅ三角のあたり） 【体表から触れる動脈は】 側頭動脈、頸動脈、上腕動脈、橈骨動脈、大腿動脈、膝窩動脈、足背動脈など 【門脈に注ぐ血管】 上下の腸間膜動脈と脾静脈。 ちなみに、肝動脈は腹大動脈から出た腹腔動脈の枝。 生化学 ・ミカエリスメンテンで75％を示す濃度(１K－５Kで選ぶ) ・アデニル酸シクラーゼにより生成される物質の構造式はどれ？って問題（選択肢にサイクルになってるのは一つだけ） ・cAMPを介した情報伝達をするレセプター ・核受容体に結合するホルモン ・ステロイド環をもつホルモン ・TKを介した受容体 ・代謝性アシドーシスが生じる原因は解糖系のどの部分か ・サイロキシンの構造 ・PCRに必要ないものはどれ？ ・DNA転写 ・アデニンが28%，シトシンは？→22%? ・成熟mRNA ・ミカエリスメンテン ・ラインウィーバーバークプロット ・テストステロンの構造式 ・阻害、 ・ペントース-リン酸回路 ・ｍＲＮＡの成熟 ・クエン酸でアロステリックに阻害される回路は？ PFKが阻害されることを言っているのかな。 ・細胞周期 ・一次転写産物やスプライシングされたmRNAの中から成熟mRNAを選ぶ。 ・細胞周期の順番（M→G1→S→G2→M） ・ラインウィーバーバークプロットのX軸、Y軸との交点は何か。 (x, y)=(-1/Km, 1/Vmax) ・X軸が時間、Y軸が生成量となるグラフでシグモイド曲線を示す阻害は？ ・Th1に関係の深いサイトカイン。 ・イントロンエクソン ・クエン酸回路 ・解糖系をアロステリックに促進する物質（フルクトース-2,6-ビスリン酸？） ・核酸代謝 ・染色体の数 ・DNA・RNAを構成する塩基(ヌクレオチド、ヌクレオシドまで問われる）とそれぞれの量の比（A:T＝１：１⇒G:C＝１：１とか） ・電気泳動のバンドから変異の種類を問う問題 ・47、XX＋21（21トリソミー）の身体的特徴 ・体内ですばやくエネルギーとして利用できるもの（遊離脂肪酸、リン脂質、コレステロール、グリセロール、トリグリセリドが選択枝にあって、遊離脂肪酸を選ぶ） 【糖新生で使われるのは】 糖新生は次の3つの反応を除いて、解糖系を逆行する。 ・ピルビン酸→オキサロ酢酸→PEP ・FDP→F6P（加水分解） ・G6P→グルコース（加水分解） 【TCAサイクルの問題】 TCAサイクルはピルビン酸の酸化反応である。 メンバーの覚え方は「クイケサコフリオ」。クエン酸とイソクエン酸は トリカルボン酸（カルボキシル基3つ）。残り（サクシニルCoA以外）は ジカルボン酸（カルボキシル基2つ）。 TCAサイクルが1回まわることによって変化するのはアセチルCoAだけである。 TCA回路の中には4つの脱水素反応がある。 ・イソクエン酸→αケトグルタル酸。CO2 離脱 ・αケトグルタル酸→サクシニルCoA。HSCoAを必要とする。CO2 離脱 ・コハク酸→フマル酸 ・リンゴ酸→オキサロ酢酸 生理学 ・水と生食飲ませて、両者の尿量の変化の違いのグラフがあって、１時間半後の体重の 変化の説明で正しいのはどれか？ ・視床下部、下垂体周辺のシェーマが示され、下垂体前葉ホルモン、後葉ホルモンが分泌される部位を答える。 それぞれ、下垂体前葉と室傍核、視床上核を選ぶ。 ・RAA系の分泌調節に関して ・副腎から分泌されるホルモン ・酸素解離曲線で右（左やったかなぁ？）にシフトさせる条件 【カテコールアミンの作用機序で生理の細かいところ】 交感神経には複数のカテコールアミンの受容体がある。 α1受容体：末梢血管収縮 α2受容体：α1受容体刺激のブレーキ β1受容体：心臓を励ます＋脂肪分解促進 β2受容体：末梢血管拡張＋気管支拡張＋グリコーゲン分解促進 ノルアドレナリンは、α1受容体とβ1受容体を強く刺激するので、 血圧は収縮期にも拡張期にも上昇し、圧受容器を刺激し迷走神経を介して 反射的に心拍数を減少させる。 アドレナリンは、β1受容体とβ2受容体を強く刺激するので、 収縮期血圧は上昇する一方で拡張期血圧は低下する。また気管支を拡張させる。 組織學 ・アポトーシスで見られるのは？ １クロマチン凝集◎ ２細胞質の膨化 ３融解 ４？ ５？ ・微小管の働き ・細胞小器官、上皮、プレパラや電顕画像多数 ・ES細胞はどこ由来かとか ・肺癌からのリンパ節転移があって、そこの病理写真 ・中枢神経系の髄鞘をつくっているもの→オリゴデンドログリア ・グラム染色の写真 ・グラム陽性桿菌はどれ？ ＜組織写真（甲状腺）、ここから分泌されるホルモンは＞ 甲状腺の組織は、多数の濾胞から構成される。濾胞は濾胞上皮細胞に 囲まれ、中にコロイド物質（サイログロブリン）を有する。濾胞の 周囲には傍濾胞上皮細胞が散在し、カルシトニンを分泌する。 甲状腺から分泌されるホルモンは、 甲状腺ホルモン（T4:サイロキシン、T3:トリヨードサイロニン、 rT3:逆トリヨードサイロニン）、カルシトニン 【微小管の機能】 細胞の形状維持，細胞分裂，細胞内物質輸送など 【細胞分裂の絵があって、中期はどれか。】 http://www4.ocn.ne.jp/~bio/biology/cell_division.htm 免疫学 【特異的免疫にあずかる細胞】 獲得免疫とも。生後、外来の刺激により獲得される感染抵抗性をいう。 細菌、ウイルスなどの感染で誘導される。誘導された免疫はその病原体に 特異的で、個体に長期間保持される。この免疫を人為的に誘導するため、 予防接種が行われる。獲得免疫は抗原刺激により分化増殖するリンパ球と、 リンパ球（抗体）により働きが調節される食細胞などに担われる。 【非特異的免疫にあずかる細胞】 自然免疫とも。個体に生来備わる感染抵抗性をいう。特定の病原体に対する 種固有の抵抗性を含む。皮膚，粘膜およびその表面を覆う体液による物理 化学的防御，好中球やマクロファージなど食細胞による防御、自然抗体や 補体のオプソニン作用（食作用促進作用）、NK細胞（ナチュラルキラー細胞） による免疫監視機構がそれである。また病原体（ウイルス）に対する細胞表面 レセプターの有無も自然免疫に関与する。 【B cellだけの特徴】 ・B細胞 B細胞は，その発生・分化を胸腺に依存しておらず，抗体産生細胞（形質細胞） の前駆細胞に相当する細胞集団である．鳥類ではファブリキウス嚢内で分化・ 増殖するが，哺乳類では胎生期には肝の造血巣で，生後は主として骨髄の幹細胞より 分化・増殖し末梢リンパ組織へ血行性に播種されていく．末梢リンパ組織では リンパ節濾胞と髄索に，脾臓・腸管などではリンパ小節を中心として分布している． 組織中のB細胞数は脾臓で約75％，扁桃や腸管にも約60％存在するが，末梢血， 胸管中ではたかだか15％にすぎない．B細胞はT細胞と比べ再循環性に乏しく， 寿命も一般に短い． B細胞はその細胞表面に免疫グロブリン分子を有し， 抗原に反応するレセプターとして機能する．またFc受容体，補体第3成分（C3） に対する受容体を有する．これによる抗原認識のシグナルに加え，T細胞依存性 抗原の場合はヘルパーT細胞からのシグナルを受け抗体産生細胞へと分化していく． B細胞は表在性免疫グロブリンを有し，細胞質免疫グロブリンを欠くことにより 前駆B細胞（pre-B）や抗体産生細胞と区別されていたが，免疫グロブリン遺伝子の 解析の進歩により，V領域（可変領域）の遺伝子再構成や，IgM，IgDの同時発現の 機構，クラススイッチの機構が明らかにされつつある．また，その分化段階での 遺伝子レベルの解析が急速に進んだことにより，B細胞の分化と免疫グロブリン 遺伝子の発現が対比され詳しい解析が行われている． ・T細胞 その成熟・分化に胸腺が重要な役割を果たすリンパ球亜群．免疫応答の活性化 （ヘルパーT細胞），抑制（サプレッサーT細胞）など免疫応答の制御，および， ウイルスが感染した細胞および癌細胞の傷害（キラーT細胞）や遅延型アレルギー などに関与する． T細胞上にはT細胞抗原レセプターが表現されており，α鎖，β鎖，CD3複合体より なるものと，γ鎖，δ鎖，CD 3複合体よりなるものがある．前者のT細胞抗原 レセプターを表現するT細胞が抗原を認識する際の大きな特徴は，自己の主要組織 適合遺伝子複合体（MHC）と抗原を同時に認識することである（MHC拘束性）． T細胞はCD 4抗原およびCD 8抗原の細胞表面への発現により大きく2つのサブセットに 分けることができる．CD 4抗原陽性T細胞はMHCのclassII分子と抗原を認識し， 主にヘルパーT細胞である．CD 8抗原陽性T細胞はMHCのclassI分子と抗原を認識し， 主にキラーT細胞やサプレッサーT細胞に相当する． T細胞の幹細胞は骨髄において産生され，主に胸腺において成熟する．幹細胞は 胸腺に移行し，そこでT細胞抗原レセプター遺伝子の再構成が起こり，T細胞 レセプターが細胞表面に表現される．また，胸腺において，自己MHCと抗原を 認識するようなT細胞が選択され，自己抗原に反応するようなT細胞が除かれ 免疫寛容が成立すると考えられている．この現象には胸腺のストローマ細胞 およびその上に表現されているMHC分子が重要な役割を果たしていると 考えられている． 法医学 ・死体反応のうち最も早期に出現するのはどれか？ １角膜混濁 ２死斑 ３筋硬直の解除 ４凝血◎ ５？ ・死体の写真を見て死後何時間経過しているかを答える（紫斑がなかったような・・・） ・法医は脳死判定、異状死、血液型 ・次のうち顔面にチアノーゼを来たさないのは? 多分答えは餅を喉につまらせた窒息だと思う。 ・異状死体でないものを選ぶ問題 「外因死、死因不明または死亡時の状況に不審のある死体」以外のもの ・届出義務 1.麻薬中毒◎（麻薬及び向精神薬取締法第58条2） 2.覚醒剤中毒 3.3類感染症 4.食中毒 5？ ・血液型表試験で(-)、裏試験で(+)の組み合わせ。 ・死体の生活反応 ・血液型 【焼死の死体所見でないのはどれか】 http://www3.kmu.ac.jp/~legalmed/lect/fire.html より、 焼死の死体所見を引用する。 ◎生活反応：生前に火災に遭遇したことを示す所見 ・熱による第1度火傷 (紅斑)、第2度火傷 (水疱) 炭化死体でも死体の下面、着衣の下などは炭化を免れていることが多い。 ・火災時の呼吸・循環による所見 煤煙の吸引：気管、気管支の粘膜に黒い煤が付着 (粘液と混和)。 食道、胃内の煤 燃焼による有毒ガスの吸引： 不完全燃焼→一酸化炭素 (CO) 吸引→鮮紅色血液 (COヘモグロビン) 不燃性新建材、窒素を含む天然物質 (羊毛、絹など)、合成物質 (ポリウレタンなど) の燃焼→シアン (HCN) ガス吸 引→血中CN-の検出 ・灯油、ガソリンを用いた自他殺：燃焼前に石油ガスを吸引→血中石油成分の検出 ◎その他の死体所見：生前でも死後の火災でもみられるもの ・第3度～第4度火傷 ・熱硬直：関節部の固定→死体硬直と区別 ・闘士状姿勢 fighting position：熱硬直=屈筋＞伸筋→ボクサー様姿勢 ・死体トルソー Brandtorso：長管骨内水蒸気圧↑＋骨・軟部組織炭化→四肢の離断 ・燃焼血腫 heat hematoma：硬膜の熱収縮→静脈洞から血液滲出→貯留、 凝固 (レンガ色)。頭蓋骨下全体に広がっている：外傷性硬膜外血腫との鑑別 ・損傷：家屋の損壊による ・熱による損壊：表面のみが多く、完全な炭化、灰化はまれ (消火作業が行われた場合) 【脳死判定の条件】 脳死とは、大脳から脳幹を含む全機能の不可逆的停止状態をいう。 次の5項目について確認し、少なくとも6時間経過後に、再び同じ項目を 再確認する。 ・深昏睡：Japan Coma Scaleで300かつGlasgow Coma Scaleで3。 ・瞳孔固定：瞳孔が固定し、瞳孔径が左右とも4mm以上。 ・脳幹反射の消失：対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、 前庭反射、咽頭反射、咳反射。 ・平坦脳波 ・自発呼吸消失：最後に実施する。 【心臓死判定の条件】 三徴候死（古典的死）：心停止、呼吸停止、対光反射消失 【死体現象でまっさきに出るもの】 死亡直後：角膜の混濁（死後数時間），筋肉の弛緩，皮膚の蒼白化 その後の早期死体現象： ・死体冷却：直腸内温度の降下度を示標とする．死後1～3時間はあまり 降下しないが，その後は急速に下降する．死後24時間までは毎時0.5～1℃前後． ・死斑の発生：循環系が停止するため，血液は重力の方向に移動する．このため 死体の下位に死斑が発生するが，圧迫された部位には出現しない．一般に2～3時間で 著明となり，12～15時間で完成される．5時間ぐらいまでの死斑は体位を変えると ほぼ完全に移動する． ・死体硬直（死後硬直）：死後2～3時間すると下顎，項の筋肉が硬くなり，全身の 筋肉に波及する．次いで1～2日間はそのままで，その後弛緩する．その他，皮膚や 粘膜の乾燥がある．また，死後，細胞内のタンパク分解酵素が活性化し，自己融解を はじめる． 公衆衛生 ・水道水の成分(大腸菌はダメ） ・カルテの保存期間 ・インフォームドコンセントとか医師の義務で刑法に定められているもの ・水道水の基準で検出されてはいけないのはどれか？。 選択肢は、水銀、大腸菌、一般細菌、ベンゼンetc. ・TORCH関連 ・予防接種の種類（勧奨接種、任意接種、生ワクチン、不活化）それぞれどんなものが当てはまるか確認しておくとよい ・学校医、産業医、水銀、鉛、ベンジジン、環境ホルモンなど衛生関係 ・介護保険、相対危険度、感度、老人ホームなど公衆衛生関係 ・現在の国民医療費は？国民所得あたりいくらか？ ・口腔粘膜の写真がある問題（コプリック斑）二峰性の発熱。発疹、出る感染症(麻疹･風疹･ムンプスなどから選ぶ) ・感染症の届出 ・新興感染症に含まれるものはどれ？ ・金属と発ガン ・癌の疫学（胃癌が減ってるとか大腸癌が増えてるとか) ・感度と特異度の求め方 ・老人の寝た切りの原因で最も多いのは？ ＜カットオフ値の変動で偽陽性・偽陰性の量がどう変わるか＞ ROC曲線。http://www.jaclap.org/seminar_qm1.html など参照。 【ジュネーブ宣言、ヘルシンキ宣言の内容について】 ジュネーブ宣言：医師のあるべき姿を宣誓したもの ヘルシンキ宣言：人のbiomedical研究の基本原則を述べたもの 【ヒポクラテスの誓いについて】 http://www.kanazawa-med.ac.jp/mic/rinri/hippocrates.html 出題の背景として、医学教育モデル・コア・カリキュラム http://www.mext.go.jp/b_menu/houdou/13/03/010331.htm の最初に次の項目があることに注意： Ａ 基本事項 １ 医の原則 （１）医の倫理と生命倫理 一般目標： 医療と医学研究における倫理の重要性を学ぶ。 到達目標： １）医学・医療の歴史的な流れとその意味を概説できる。 ２）生と死に関わる倫理的問題を列挙できる。 ３）医の倫理と生命倫理に関する規範、ヒポクラテスの誓い、 ジュネーブ宣言、ヘルシンキ宣言などを概説できる。 【オッズ比を求めよ】 参考：医師国家試験89A-13 ある企業で、腰痛患者50人と年齢をマッチさせた対照者50人と について重量運搬作業の業務歴を調査した結果、患者では30人、 対照者では10人であった。 この作業の腰痛に対するオッズ(odds)比で正しいのはどれか。 （選択肢略） 解答：(30/20)/(10/40) = 6.0 <pre> 業務歴あり 業務歴なし 患者 ３０ ２０ 対照 １０ ４０ </pre> 【日本人の死因の第一位は】 悪性新生物（29.6％）。以下、心疾患（15.4％）、脳血管疾患（14.2％）、 肺炎および気管支炎（9.6％）、不慮の事故（5.1％）と続く（1999年）。 【統計について。症例対象研究は、対象群を以後何年間追跡して…と】 分析疫学の手法には、過去に振り返って行う患者対照研究(case-control study)と 将来に向かって行うコホート研究(cohort study)がある． 患者対照研究は、目的とした疾患にすでに罹患しているものと罹患していないものを 対象に、仮説にたてられた因子への暴露の有無を比較するものであり、 コホート研究は仮説にたてられた因子に暴露されているものと、いないものの両集団を 将来に向かって追跡し、目的とした疾病の罹患率を比較する方法である。 【不活化ワクチンを選ぶ問題】 生ワクチン：水痘、ムンプス、風疹、麻疹、ポリオ、BCG （「生ワクチンは、ム水、無風のしんポの結果です」） 不活化ワクチン：DPT（ジフテリア、百日咳、破傷風の三種混合ワクチン）、 日本脳炎、インフルエンザ 微生物学 ・原因菌の産生する毒素は？ ・弁当を食べた後、嘔吐。家族も同様症状。診断は？…食中毒 ・虫卵が媒介となる感染症（マラリア・赤痢などが選択肢であった） ・潜伏期が長い感染症はどれか ・ＣＤ４／ＣＤ８の増減を問う問題が数問 ・食中毒の起因菌（毒素性と感染性について問う） 【食中毒の起因菌をあてる】 医師国家試験既出問題参照。細菌性食中毒には 感染型と毒素型がある。後者（ブドウ球菌、ボツリヌス菌など） には抗生物質が無効である。ちなみに、感染型細菌および ボツリヌス菌（毒素が易熱性）には食前加熱が有効、 ブドウ球菌および自然毒（フグ、キノコ）には食前加熱は無効。 【CD4を利用して感染するウイルス】 HIV 【尿道から液体が漏れた男性の性病の原因菌（好中球の中に菌）】 淋菌性尿道炎が疑われる。 薬理学 ・ジキタリスの作用機構が何問か出た ・薬の初回通過効果が一番大きいのはどれか（経口、舌下、静注、座薬から選択） ・心拍数・心拍出力のグラフがあって、ある薬を投与したらどっちかが阻害される問題(４連問） ・NE、βブロッカー、心電図との絡み、結核とか。出題少ない。 ・利尿薬の作用機序（部位) 循環器 ・連問で画像診断で僧房弁狭窄症選ばせるもの ・ショック ・心電図は不整脈（房室ブロック）と心房細動が出題されていた。 ・浮腫をきたす疾患 ・浮腫の鑑別（甲状腺機能亢進、低下症、うっ血性心不全、腎不全などなど８つくらい） ・除細動の適応のある心電図を選ばせる問題 ・心電図(不整脈) ・先天性心疾患 ・Ｆａｌｌｏｔ四徴 ・深部静脈血栓症で注意しなければいけないのは？（→肺塞栓症？） ・動脈硬化の機序（MφがLDL貪食したりとか） 【心機図において僧帽弁が開くのはいつか】 心機図は主に心尖拍動図、頸動脈波、頸静脈波からなるとされる。 僧帽弁開放点は、心尖拍動図における最下点（極小点）に ほぼ一致することが知られている。 なお、心機図なるものが http://www.cvc-ohno.or.jp/ohkawa/NS_Study2/mechanocardiogram.html のことであるならば（つまり大動脈圧、左心室圧、左心房圧曲線を 含んでいれば）、LAとLVが交わる所が僧帽弁開放点である。 ちなみにこの図の4本の縦の線は順に、僧帽弁閉鎖、大動脈弁開放、 大動脈弁閉鎖、僧帽弁開放を示す。 【冠動脈に血液が流れるのは拡張期ｏｒ収縮期】 拡張期。 【肺高血圧にならない弁膜症は】 左心系を障害しないものを選ぶ。 三尖弁閉鎖不全症、肺動脈弁閉鎖不全症など。 ただし、これらは肺高血圧症の結果として（原因としてではなく） 起こりうる病態である。 健常者で絶対聞こえない心音は？→4音 呼吸器 ・Kussmaul呼吸のスパイロメータ ・結核菌についてチールニルセン染色選ばせる 保健所に報告するっていう選択肢があったり。 ・呼吸困難時のＰａＣＯ２動向（５ブロック）、呼吸困難鑑別（６ブロック） ・結核の治療薬でないものを選べ（リファンピシン、イソニアジド、ストマイ、エタンブトール、ピラジナミドじゃないやつ） ・病巣感染（慢性扁桃炎）の2次的疾患に当てはまらないもの ・慢性扁桃炎 ・呼吸困難の鑑別 ・健常人でも聞こえる肺の音（肺胞呼吸音） ・サルコイドーシスの組織画像所見 ・アスペルギールスの組織画像所見 〔サルコイドーシスについての問題〕 問題は忘れましたが３０代の男性で胸部ＸＰでＢＨＬがあり健診でひっかかった そうです。その他特記すべきことなし（心病変、中枢病変なしです）以下の正しい 選択肢を選べと言うやつでした。 （１）サルコイドーシスではツベルクリン反応が偽陰性となる事が多い （２）本症例の場合ステロイド投与が望ましい （３）ＡＣＥ活性が低下することが多い （４）５年生存率は約８０％である。 （５）本疾患は特定疾患治療研究事業に指定されている。 Ａ（１）（２）Ｂ（１）（５）Ｃ（２）（３）Ｄ（３）（４）Ｅ（４）（５） 食道癌、胃癌、膀胱ガンなどの由来組織は？ →扁平上皮とか移行上皮とか腺上皮とか 【スパイログラフィーで求められないもの】 残気量、およびそれを含む量（機能的残気量、全肺気量）は求められない。 ガス気釈法で求められる。ちなみに、残気量は全肺気量の約30％（残気率）、 機能的残気量（残気量＋予備呼気量）は全肺気量（肺活量＋残気量）の 約50％を占める。 消化器 ・回虫の写真。連問で小腸やVB１２を選ぶ ・お腹がパンパンに張ってる画像が出てきてこの症例で予想される検査値はどれか？ っていうので血糖値160を選ばせる問題。連問（前に戻れないブロック）で次の問題に 検査値が全部書いてあったのでこれであってると思う。 ・腹水（波動，治療etc） ・肝炎 ・30代女性、腹痛とタール便をきたしている。食欲はある。検査結果では貧血を示す。 考えられる疾患は？…胃癌 ・タール便が起きる機序 ・肝硬変 ・転移性肝がん、 ・食道癌、胃癌、などが列挙されててどれが扁平上皮癌か（消化管の癌は食道がんが扁平上皮であとは腺癌） ・ガストリンは胃のどこで分泌されるか（壁細胞だっけ？） ・内因子は胃のどこで分泌されるか ・イレウスでどのイレウスが緊急手術の適応となるか（絞扼生？） ・肝癌の危険因子（HCV、HBV、アルコール・・・） ・転移性肝癌はどこからで、それはどこ経由が多いか（大腸） ・レイノー現象の写真 ・ＩＴＰのfirst choiceはどれか（免疫抑制薬・ステロイド・脾摘なんかが選択肢） ・ＨＢＶはどの経路で感染がおきるか（SEX、血液、垂直） ・腹部診察の手順（視診、聴診、打診、触診） ・大腸癌の転移しやすい場所（肝臓） ・転移性肝癌（大腸から）の写真 めちゃくちゃ粒粒があって、しかも正常構造は崩れてないから 悪性腫瘍だと思わなかったよ ・胃潰瘍 ・胃切除の副作用（VitB12の不足→巨赤芽球性貧血？） ・垂直感染して慢性化の危険が最も高い肝炎ウイルスは？HBV ・リンパ節腫脹に関して3問くらい。部位、圧痛、硬さなどから何の病気か（ALL,CLL,悪性リンパ腫、風疹、悪性腫瘍リンパ節転移など） 【間接型ビリルビンが上昇する疾患を選ぶ】 ビリルビンはヘム蛋白が処理されて生成される物質である．体内で産生された ビリルビンは非抱合型ビリルビンとして肝臓に運ばれた後，uridine diphosphate glucuronyl transferase(UDPGT)の作用により抱合型ビリルビンに変化する． この非抱合型ビリルビンが間接ビリルビンに相当する． 間接ビリルビンの増加は，(1) 体内での生成過剰，(2) 肝臓での抱合異常により 出現する． 体内での生成過剰を起こすものとして溶血性貧血やシャント高ビリルビン血症がある． シャント高ビリルビン血症は，骨髄における無効造血の亢進に由来することが多い． 肝臓での抱合異常は体質性黄疸で認められる．Gilbert症候群，Crigler-Najjar症候 群II型はUDPGT活性の低下により出現している疾患であり，Crigler-Najjar症候群I型 はUDPGT活性の欠損により出現する．Lucey-Driscoll症候群は妊婦血中や母乳中に 含まれるUDPGT抑制物質による黄疸である． 非抱合型ビリルビンは脂溶性であり，尿中には出現しない． 【胃粘膜を攻撃する因子を選ぶ】 NSAIDs（非ステロイド系抗炎症薬、胃粘膜防御因子のプロスタグランジン合成阻害） Helicobacter pylori アルコールや刺激性の高い食物の摂取 ストレス、中枢神経障害、熱傷 腎臓病 ・尿崩症 ・膜性腎症 ・IgA腎症について（日本人に多いとか補体がどうとか） ・ネフローゼ症候群の診断基準 【正常でもみられる尿中成分】 尿成分は96％が水分、4％が固形成分である。固形成分は主として尿素および 塩化ナトリウムであり、そのほかにカリウム、カルシウム、マグネシウム、 アンモニア、硫酸、リン酸、クレアチニン、尿酸などを含む。他に有形成分 として塩類の結晶、赤血球、白血球、腎尿細管や腎盂・尿管・膀胱の上皮細胞 なども含まれている。 異常成分としては、タンパク、糖、ケトン体、色素、胆汁酸、ウロビリンなど があり、有形成分として赤血球（血尿）、白血球（膿尿）、円柱、上皮細胞 などの増加がある。尿路感染症があれば、清潔に採取した尿に多量の細菌を 認める。 【左右腎機能の判定ができない検査】 クリアランス検査など、両腎の機能を同時に検出する検査を挙げる。 これに対し、レノグラム、IVP（静脈性腎盂撮影）などは分腎検査である。 【無症候性血尿の原因】 腎腫瘍、膀胱腫瘍、特発性腎出血、遊走腎など 【腎機能が悪い患者で気をつけるべき電解質】 焦点がしぼりにくい問題。 一般的には、腎機能低下例では血清中の濃度は K↑、Ca↓、P↑、 代謝性アシドーシス（不揮発性強酸が増え、アニオンギャップ↑）だが… 【健常人でも尿中にみられる血液成分】 既出。>>81 少し説明を追加。 赤血球：正常値は0～1個/HPF（400倍1視野） 白血球：正常値は1～2個/HPF 上皮細胞：正常値は数個/HPF 円柱：正常値は0個/HPFだが、硝子円柱は正常でも認められる。 【腎臓のCTを見て疾患を選ぶ】 単純CTでは、腎臓は背中の筋肉とほぼ同じ濃さ（CT値）で黒めに写る。 腎臓の周囲にはさらにCT値の低い脂肪が取り囲むので、輪郭をはっきり追える。 CTは、嚢胞性病変、腎細胞癌や腎膿瘍などの占拠性病変、水腎症、尿路結石などの 診断に有効である。 【両側性の水腎症の患者にまず行うべき処置】 http://www.vital-package.com/check/family-dic/jinzou/jinzou/307.php 原疾患の治療が原則なんですが… 神経 ・バビンスキー反射に関連した問題 ・バビンスキー反射が出るときどこが異常か？（選択枝には脊髄、小腦、前頚骨筋とかあった）→錐体路障害 ・錐体交叉 ・パーキンソン病（黒質線状体路，情報伝達物質） ・眼瞼下垂、日内変動の症状から予測される疾患は？→重症筋無力症 ・重症筋無力症…テンシロンテスト、抗Ach受容体抗体 ・重症筋無力症の筋電図の問題→waning ・反射弓 ・ボツリヌス菌感染でみられる症状（神経症状） ・髄膜炎の代表的起因微生物（細菌・真菌） ・PSDがみられるのはどれ？→CJD ・イチゴ舌の写真がでてしょう紅熱を選ばせる問題（川崎病、？？熱） ・錐体外路症状 ・眼筋麻痺時の９方向注視写真から何神経が障害されているかを答える 【顔面神経が茎乳突孔の出口付近で損傷、傷害される機能は】 顔面の表情筋の運動ができなくなる。その結果、 ・眼輪筋が動かなくなるので目が閉じない（兎眼） ・麻痺側の口唇筋のしまりがなくなって鼻唇溝が浅くなる ・唇を横に引っ張ったときに健側に偏位する 【奥歯の下で神経損傷、障害される機能は】 三叉神経第3枝の損傷。 ・耳から下顎・下唇の感覚障害 ・咀嚼力が弱まり、開口時に下顎が患側に偏位する 【瞳孔散大、右目内転障害、障害された神経は】 右動眼神経 【痛覚路の部位、錐体路の部位】 温痛覚の伝道路は、後根から入り、すぐに後角細胞で乗り換えて交叉、 反対側の側索を上行して視床に至る：外側脊髄視床路 （深部感覚（振動覚・位置覚など）の伝道路は、後根から入り、 乗り換えないで同側後索を上行、 延髄の核で乗り換えて交叉し、視床に至る：脊髄延髄路） 錐体路は、大脳皮質前頭葉の運動野を出て、内包後脚・中脳の大脳脚・ 延髄の錐体を通過した後、その少し下で交叉し（錐体交叉）、反対側の 側索を下行し、脊髄前角に至る：皮質脊髄路 【家族性遺伝性疾患のものはＦＳＨＴｙｐｅのＰＭＤ】 PMD：進行性筋ジストロフィー(progressive muscular dystrophy) FSH type：顔面肩甲上腕型(facioscapulohumeral) で、常染色体優性遺伝疾患だそうですが、マニアックでしょう。 伴性劣性遺伝の病気はどれ？ →duchenneの筋ジストロフィー 血液 再生不良性貧血、血友病、クローン病 ・溶血性貧血所見…球状赤血球症 ・血友病A ・網赤血球がでるのはどれか ・貧血（かなりいっぱい出てた。鉄欠乏性、溶血性、再生不良性なんかは検査まで要check） ・貧血の鑑別 ・慢性骨髄性白血病（優性？劣性？性染色体？常染色体遺伝のものを選ぶ） ・リンパ腫 ・ＰＴ正常ａＰＴＴ延長のとき異常のあるファクターはどれ？ 【貧血の鑑別（MCV, MCHを計算する）】 平均赤血球容積 MCV = Ht/RBC×10^15：正常値80～100 平均赤血球血色素濃度 MCHC = Hb/Ht×100 ：正常値31～36 平均赤血球血色素量 MCH = Hb/RBC×10^12：正常値28～32 を計算して、 小球性低色素性貧血、正球性正色素性貧血、大球性（正色素性）貧血 に分ける。（小球性、正球性、大球性はMCVから、低色素性、正色素性はMCHC(MCH)から） 小球性低色素性貧血：鉄欠乏性貧血，サラセミア，無トランスフェリン血症， 鉄芽球性貧血に見られる。 正球性正色素性貧血：一般に非常に多くの疾患に認められるので診断的価値に 乏しい．溶血性貧血（酵素異常症，発作性夜間ヘモグロビン尿症，自己免疫性 溶血性貧血など，ただし溶血性貧血で網赤血球増加が著明であると大球性になる）， 続発性貧血（腎不全，肝疾患，内分泌疾患，感染症，癌腫，膠原病に伴う貧血）， 急性白血病，慢性白血病，悪性リンパ腫，多発性骨髄腫，再生不良性貧血 などに認められる． 大球性（正色素性）貧血：巨赤芽球性貧血（ビタミンB12または葉酸欠乏による 貧血）の場合に典型的である．そのほか，溶血性貧血や出血後の回復期で 網赤血球の多い時，再生不良性貧血，甲状腺機能低下症や肝疾患に伴う貧血 などに認められる。 【凝固因子の説明で誤りを選ぶ】 図は http://www2.famille.ne.jp/~horio/text5/text5_08/fig_cascade_reaction_for_blood_coagulation.html など参照。 「神（ゴット、V、X）は共通、ウルトラセブン（VII）は外から来た（外因系）」 「肉（II、IX）、納豆（VII、X）にはビタミンKが不可欠」 【β Ｍａｊｏｒサラセミアの遺伝】 成人のヘモグロビンの95％を占めるHbAのグロビンは、2本のα鎖と2本のβ鎖から 構成されている。 サラセミアは、特定のグロビン鎖（βサラセミアではβ鎖；αサラセミアの場合は α鎖）を生成できない遺伝性疾患であり、常染色体優性遺伝である。 小球性低色素性の溶血性貧血を示し、末梢血には標的赤血球がみられる。 無効造血パターンを示すが、血清鉄は上昇する。 皮膚科・膠原病 ・膠原病は抗体名 ・3歳幼稚園児、顔面の皮膚病変。口周囲の擦過傷から広がった。周囲の園児も同様症状。 考えられる疾患は？…伝染性膿痂疹血液 ・メラノーマ ・しょうせきのうほうしょう（皮膚科） ・足底に黒色斑があって広がっているときにまずすることは？→（経過観察、生検、放射線、化学療法） ・変形性股関節症で見られないものは？（関節裂隙狭小化、骨硬化、骨嚢胞、骨棘とかは見られるよね。） ・悪性黒色腫で禁忌なのは？→生検 ・蜂にさされた人が具合iが悪くなった。何が起こったんでしょう？→アナフィラキシーショック （他にもアレルギーについて代表的疾患とかかかわる細胞、サイトカインについて見ておくといい） ・ＳＬＥでみられるものはどれか ・(4連問)手背に皮膚炎（かぶれ症状）の患者 問い1 聞かなければならない項目は？→野山にハイキングに行かなかった？ 問い2 他に症状の見られる箇所は？→顔 問い3 接触皮膚炎の発生機序は？ 問い4 免疫応答にかかわるのは(誤ってるものを選べだったような・・）？ ・皮膚の構造（基底層→有棘層→顆粒層→表皮） ・ラングハンス細胞の機能（抗原提示能） ・イチゴ舌になる病気 ・リウマチ ・ＳＬＥで見られる免疫複合体 ・IL4,IL8、TNF、IFNとか ＜ＳＬＥで見られる免疫複合体＞ SLE（全身性エリテマトーデス）のすべての症例で、いくつかの抗核抗体が 検出される。抗核抗体は組織障害によって放出された核内の抗原と反応して 免疫複合体を生じ、それが組織に沈着、補体の活性化を経て組織障害を引き 起こす（III型アレルギー）。以下がSLEで見られる抗核抗体。 周辺型：抗dsDNA抗体（SLEに特異的） 均等型：抗ヒストン抗体 斑文型：抗Sm抗体（SLEに特異的）、抗U1-RNP抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体 【RAの時に見られる症状は？】 関節症状：朝のこわばり、多発性関節炎（左右対称性、DIP関節は少ない。 尺側偏位、白鳥の首、ボタン穴変形、ハンマー状足趾） 関節外症状：擦れやすい部位（前腕伸側など）に無痛性の皮下結節 間質性肺炎、糖低値の胸水を伴う胸膜炎、手根管症候群、強膜炎 【写真見て膠原病の鑑別する問題（つーても蝶形紅斑つったらねえ。。）】 SLEの皮膚粘膜病変： 顔面に蝶形紅斑と円板状紅斑、指先に凍瘡様皮疹 脱毛、光線過敏症、口腔内の無痛性潰瘍 それ以外の症状： Raynaud症状、破壊を伴わない関節炎、ループス腎炎 痙攣や精神症状、網膜に綿花様白斑、心膜炎、胸膜炎 生殖系 ・精巣腫瘍の腫瘍マーカー ・正常乳腺について誤った記述を選べ（妊娠後期に膨らむ、知覚神経がある、背側に大胸筋があるとかがあった） ・不正性器出血の鑑別（１０択） ・出産のときの出血が４連問 ・出産時の出血について4問。 常位胎盤早期剥離、前置胎盤、弛緩出血、頸管裂傷などメジャーなものを押さえておく。 ・性器出血をきたす疾患 ＜３７週・筋緊張なし・性器出血・内診指で柔らかいものを触れる。診断は＞ 妊娠中期～後期に突然の性器出血で、緊満感（子宮収縮による腹痛）のない ことから前置胎盤を疑う。ただし、診断は通常超音波検査で行い、出血を 来しかねない内診は行わない。 【女子の第二次性徴で最初に現れるのは】 女子は「乳房や骨盤の発育に始まり」、次いで身長の増加の促進、恥毛の発生が みられ、さらに乳房が大きくなり初経が出現する。男子は精巣（睾丸）や陰茎が 大きくなり始め、次いで身長増加の促進や恥毛の発生が見られる。 【妊娠後期の母体にでる特徴】 正常妊娠における母体の変化 a. 性器の変化 ・無月経、子宮の増大、膣分泌物亢進、乳房発育肥大 ・子宮峡部は非妊時には1cm程度だが、妊娠により伸展し、 妊娠末期には約10cmとなる。子宮膣部は妊娠の進行に伴い 短縮（展退）、軟化する。膣粘膜は藍紫色になる（livid着色）。 b. 全身の変化 ・体重：妊娠中の体重増加は10kg程度。妊娠後半期の体重増加は 1週間500g以内（300g程度）。 ・循環器系：循環血液量↑。妊娠8～9ヶ月に最大、妊娠中期までに50％増加 心拍出量↑。血圧は妊娠初期～中期に低下、末期にやや上昇。 ・呼吸器系：呼吸数↑（過換気）、肺気量↑ ・血液：WBC↑（末期に9000～12000）、RBC↑、Plt↑ 血漿量の増加が著しいのでHb↓、Ht↓ 血液凝固能↑、線溶能↓、ESR↑（30mm/h以上） ・代謝・内分泌：基礎代謝亢進、内分泌系亢進、ただし エストロゲン・プロゲステロン増加のためLH↓、FSH↓ ・泌尿器：腎機能亢進、腎血流量増加のため尿量増加、 腎臓の糖排泄閾値が低下 ・消化器：つわりは妊娠5～6週に現れ、3～4ヶ月に消失することが多い 腸の運動機能は低下し、便秘に ・皮膚の変化：妊娠腺（皮下組織の断裂）、色素沈着の増強 【原発性無月経の鑑別】 18歳を過ぎても月経開始がない場合をいう。 (1) 中枢性：視床下部性、下垂体性 (2) 卵巣性：Turner症候群 (3) 副腎性：副腎性器症候群 (4) 子宮性：精巣性女性化症候群 (5) 膣性：膣欠損症、膣閉鎖 実際の出題はデータを与えられて原因を鑑別せよ、というもの だったのでしょうか。これは医師国家試験既出問題にあるので、 そちらを参照。 【悪露の色】 産後---赤色---2～3日---褐色---8～10日---黄色---3～4週---白色---6～8週 【満期の出産→40週】 妊娠期間は、最終月経初日より起算し、満の日数または週の数で表す。 統計的には妊娠持続期間は280±15日であることから、280日を正常妊娠持続日数 とする。これを10等分して28日間を妊娠暦の1ヶ月とし、また7日ごとに週数を 数えるため、妊娠持続は10ヶ月、40週となる。 【女性の膀胱炎の原因菌】 80％が大腸炎、10～15％が表皮ブドウ球菌 内分泌・代謝 ・ブドウ糖負荷による血糖値とインスリンの変化のグラフ見て それぞれの関係の説明で正しいのを選ぶ ・ブドウ糖の㍉ﾓﾙパー㍑を㌘パーﾃﾞｼﾘｯﾄﾙに変換させる式で正しいのはどれか？ ・LH-RHテストとかデキサメタゾン抑制試験とかで、結果から診断をつける問題 ・クッシング病（検査、身体的特徴、責任部位の決定、理学所見） ・糖尿病（ペットボトル症候群，ケトアシドーシス） ・飢餓状態で増えるもの。 ・ケトアシドーシス ・酸塩基平衡 ・代謝性アシドーシスの検査値（HCO3、PH、PCO2の動向） 【体重の減る内分泌疾患】 甲状腺機能亢進症 Addison病（副腎皮質機能低下） 褐色細胞腫（副腎髄質機能亢進） それから、内分泌疾患というよりは代謝疾患かもしれませんが、 糖尿病も重要。 【甲状腺癌の説明で誤りを選ぶ】 甲状腺癌は組織学的に分化癌と未分化癌に分けられる． 分化癌には乳頭腺癌，濾胞腺癌，髄様癌があって、それぞれ特徴ある臨床経過を 有する．乳頭腺癌は最も頻度が多く，腺内や局所リンパ節に転移をつくる傾向が あるが，若い女性に発生した場合には予後もよい．濾胞腺癌は肺や骨に血行性転移を 作る傾向があるが，131 I 治療が可能な場合には予後も乳頭腺癌と同じぐらいである． 甲状腺髄様癌は，癌胎児性抗原（CEA）やカルシトニンcalcitoninを産生したり， 多発性内分泌腺腫（腫瘍）II型の部分症である場合がある．甲状腺分化癌の治療は 手術を第一とする．必要があれば，リンパ節郭清や，甲状腺全摘術，術後 131 I 大量療法などを行う． 未分化癌は発症が急激で甲状腺腫も大きく，周囲への浸潤などの結果，局所の 炎症症状をも呈することがあり，気管，食道などへの浸潤の結果，放射線療法， 化学療法しか適用できないことが多い．甲状腺原発の悪性リンパ腫があるが これは放射線治療に反応して軽快する． 【下垂体ホルモンの識別（名前と作用）】 下垂体前葉ホルモン： ACTH（副腎皮質刺激ホルモン） TSH（甲状腺刺激ホルモン） GH（成長ホルモン） PRL（プロラクチン） LH（黄体形成ホルモン） FSH（卵胞刺激ホルモン） 下垂体後葉ホルモン： ADH（抗利尿ホルモン、バゾプレシン） オキシトシン 【血中カルシウム濃度が減少する疾患】 低Ca血症： 副甲状腺機能低下症（PTHの作用不足） 骨軟化症（くる病）、慢性腎不全（腸管からCaを吸収する活性型ビタミンDの作用不足） 急性膵炎（血中のCaが吸い取られる） ちなみに、高Ca血症： 原発性副甲状腺機能亢進症 悪性腫瘍 ビタミンD過剰症、サルコイドーシス ・アルドステロン症の症状や所見 ・低身長をきたす疾患（それぞれに特徴的な体形も見ておく） 精神科 ・うつ、統合失調症、パニック障害、 ・精神分裂病、躁鬱病、神経性食思不振症など ・図書館で急に声を張り上げてバタッと倒れた人の問題 ・症状精神病、統合失調症ほかいろいろの鑑別 ・てんかんに関する問題（症状から名前を答えさせる） Alzheimer型痴呆の主症状→脳萎縮・失見当識・記銘力低下とか覚えとけばいい） 【１７歳女性、引きこもるようになり妄想も出現。診断は】 精神分裂病（統合失調症）。これだけでは説明不足だが、 引きこもりが陰性症状、妄想が陽性症状ということだろう。 参考：医師国家試験89E-32 17歳の女子。1年前から登校せず自室に閉じこもることが多くなった。 時々独り言がある。母親が説得して来院した。口数が少なく感情の 表出も乏しい。近所の人の悪口が耳元に聞こえてくるという。 この疾患でみられる症状はどれか。 (1) 作為体験 (2) 思考察知 (3) 妄想知覚 (4) 失見当 (5) 観念奔逸 答：(1)(2)(3) 【うつ病で見られる症状は】 感情面：抑うつ気分（日内変動、朝に重い） 意欲・行動面：精神運動制止、精神運動抑制 （億劫、やる気が出ない、気力が湧かない） 思考面：思考制止（微小妄想） 不安・焦燥 その他、自殺、身体症状にも注意 うつ病の人にやってはいけないことは？ →がんばれは禁句 ・精神科へ入院するときの様式。措置入院とか任意入院とかに誰の同意が必要だとか 【精神病院への措置入院の基準を選べ。】 入院形式---権限者---必要条件 の順に、 任意入院---精神病院管理者---患者本人の同意（書面による意思の確認） 医療保護入院---精神病院管理者---精神保健指定医の診察、保護者の同意 応急入院---精神病院管理者---精神保健指定医の診察（1名で可）、72時間以内、 （急を要し、保護者の同意を得ることができないこと） 措置入院---都道府県知事---自傷他害のおそれ、精神保健指定医の診察（2名以上） 緊急措置入院---都道府県知事---自傷他害のおそれ、精神保健指定医の診察（1名）、 72時間以内に限る なお、仮入院は2000年4月に廃止された。 ちなみに、精神保健指定医の要件は： 5年以上の診療経験、3年以上の精神科診療経験、厚生労働大臣が指定した 研修過程修了、5年ごとに更新研修 いろんな頭痛が列挙されていて症状に見合うものを選ぶ問題（きらきら→偏頭痛とか） 耳鼻咽喉科 ・下鼻道にひらくのは？→鼻涙管 ・鼓膜所見に異常がないが伝音性難聴になる病気（耳硬化症） 麻酔科学 ・急性中毒鑑別（状況が書いてある：親が麻雀してる横で乳児がたおれてる→タバコ？） 整形外科学 ・骨粗鬆症で骨折しやすい部位 ・椎間板ヘルニア ・骨肉腫 ・骨関連の問題（４連問）→痛みは安静にしていると和らぐが第一問目の正解 【骨粗しょう症について。圧迫骨折の頻度は上がるか】 その通り。海綿骨の豊富な部位が骨折しやすく、脊椎椎体の圧迫骨折や 大腿骨頸部骨折などをきたす。 【関節の変形を伴う疾患で、痛みを伴わないのはどれか？】 神経病性関節症（Charcot関節）。 脊髄癆、脊髄空洞症、糖尿病性末梢神経炎、先天性無痛覚症などが原因で、 位置覚・運動覚・痛覚などの知覚が障害される結果、過度のまたは過激な 関節運動が基になって、関節の離断性・変性破壊性の変形と関節周辺組織の 異常化骨を来す関節疾患。 眼科学 ・飛蚊症を来すのは？→網膜剥離 ・朝起きたらめまい ・メニエール病の原因（内リンパ水腫）。聞こえの悪い周波数は？ ・眼球の内転障害(+)、対光反射、輻輳反射は正常。障害部位は？ ・白内障、緑内障 ・外転、滑車、動眼神経の支配する眼球運動についてもそれぞれ ・眼の隅角（写真でそこが矢印されている)の病変によって起こる病気で多いものは？→緑内障 ・対光反射の経路（網膜→視神経→視交叉→外側膝状体の手前で） 【アトロピンの投与が禁忌の患者】 アトロピンは眼内圧を上昇させる作用があり，緑内障の疑いのある患者 には禁忌である． 小児科学 ・乳児の反射 ・10歳くらいの子供の標準的な体格 ・乳児、３日前から泥状の白色下痢便を繰り返している。 元気がなくなったので来院。傾眠傾向が見られる。 まず行うべき検査はなにか？ １髄液の細胞蛋白比検査 ２頭部CT ３腹部エコー◎ ４？ ５？ ・小児の気管支喘息について、症状がヒドいと大人になっても持続しやすいとか、 治療はステロイドの経口投与 ・赤ちゃんの白いウンチ画像が出て原因選ばせる奴とか。 ・第二次性徴や小児の発達について ・二次性徴について 1.男子では髭の発毛で始まる。 2.女子では恥毛の発毛で始まる。 3.8歳未満で乳房の発育をみるのは性早発症。 4.13歳になっても初経の発来をみないのは異常。 5.性早発症では最終身長が小さくなる◎ ・胎児循環も3問ぐらい（卵円孔の場所、循環経路、・・・） ＜小児の反射＞ ・脊髄／橋レベル（出生時に存在、3～6ヵ月後に消失） Moro反射：頭と背中を持って、頭を15cmくらい手のひらの上に 急に落下させると、上肢を伸展・外転し、手を開大する。左右差は異常 追っかけ反射と吸引反射：頬を指や乳首で刺激すると追っかけ吸い付く 手掌把握反射と足底反射：手掌や足底を圧迫すると指趾が屈曲 Babinski反射（2歳頃まで）：成人では錐体路症状を示す病的反射 ・中脳レベル（3～6ヶ月以後に出現） Landau反射：児を水平に抱いて、頭部を挙上させると体幹・下肢が伸展し、 頭部を前屈させると体幹・下肢が屈曲する パラシュート反射：抱き上げた児を手の中で落下させると両上肢・指伸展 【４歳男児、独歩１歳９ヶ月、最近よく転ぶ、遠位腱反射減弱。診断は】 Duchenne型筋ジストロフィーを疑う。 5歳以下での男性の発症、処女歩行が遅れていること（正常は12～15ヶ月）、 腱反射の減弱（ただしアキレス腱反射はかなり末期まで存在） 【胎児の呼吸状態の指標は】 Apgarスコア：生後1分と5分に採点 Appearance（皮膚の色）、Pulse（心拍数）、 Grimace（反射興奮性：足蹠を指ではじく）、 Activity（筋トーヌス）、Respiration（呼吸）の 各2点、合計10点。7点以下が新生児仮死 【突発性発疹の特徴】 ヒトヘルペスウイルス6/7 (HHV6/7)を原因ウイルスとし、6ヶ月～1歳が好発年齢。 症状としては、3～4日間の高熱が解熱後、発疹が出現する。麻疹様発疹だが、 色素沈着は残さない。熱性けいれんを10％に合併する。 【胎児循環で最も酸素分圧が高い場所】 臍静脈。胎盤でガス交換をするので。 ちなみに臍静脈は胎盤を出た後2本に分岐する：大部分は門脈と合流し 肝臓内を灌流して下大静脈に至る；一部は静脈管（Arantius管）となり、 肝臓を通らずに直接下大静脈に合流する。 【小児の腎機能だっけな？】 成書参照。 救急 ・脳が虚血になってどのくらいで不可逆的変化がおきるか（5分じゃね？） ・心肺蘇生 【意識不明・身元不明の患者、医師の判断のみで治療してよいか、など。】 参考：医師国家試験95E-3 患者に対する医師の対応として正しいのはどれか。 a. 中学生の患者では保護者からインフォームドコンセントを得る。 b. 精神分裂病患者では保護者の要請により入院させる。 c. 進行癌の患者では、まず患者の男性の親族に診断名を告知する。 d. 手術の前に患者から告訴しないという誓約書をとる。 e. 身元不明、意識不明の救急患者では医師の判断で救命手術を行う。 答：e その他 ・過去の偉人と功績を結びつける。 コッホ、ジェンナー、志賀潔、野口英世、北里柴三郎が選択枝にあった。 ・エホバ患者への輸血問題 ・ポリクリ学生がどこを歩くか ・放射線治療の晩期障害、初期障害 ・マンモグラフィーの写真（spiculaが見えたような気が・・・） ・ブロック１は医の倫理とか 60問 ・ブロック２～３は医学一般 60問ずつ ・ブロック４は公衆衛生系 60問 ・ブロック５、６は連問 40問ずつ ・ブロック２，３，５，６で言えば臨床が九割くらいかね。 ・脳腫瘍 【放射線の晩期障害は】 ・確率的障害：子孫への遺伝的影響や発癌のように、発生頻度と線量との関係がほぼ比例・確定的障害：白内障、肺線維症のように一定以上の線量を要する の2つがある。 ちなみに、急性期障害には、全身被曝に伴う致死的障害として、 ・脳浮腫などによる中枢神経死（1-2日以内：40-100 Gy） ・下痢，脱水による腸管死（2週間以内：10-30 Gy）， ・感染症や出血により死亡する骨髄死（4週間以内：半致死線量 3-5 Gy） が挙げられる。致死的でない障害として、放射線宿酔、皮膚炎および 致死的障害のうち軽度のものが挙げられ、保存的治療の対象となる。 【頭部CTによる出血の鑑別】 ・脳内出血：被殻出血、視床出血、橋出血、小脳出血、皮質下出血。 これらは出血部位の場所でわかる。 ・くも膜下出血：くも膜下腔が高吸収値 ・その他の頭蓋内出血： 急性硬膜外血腫（両凸レンズ型の高吸収域） 急性硬膜下血腫（三日月形の脳表に沿う高吸収域） cf. 慢性硬膜下血腫 【多因子遺伝病を選ぶ問題】 多因子遺伝病における多因子という用語は，複数の遺伝子と環境因子が 疾病の発症に関与することを意味する． 多因子遺伝を示す遺伝形質には，健常人の身体的特徴（身長，体重， 皮膚の色など）と種々の先天奇形（口蓋裂，心室中隔欠損など） および慢性成人病（糖尿病，高血圧など）が含まれる． 多因子遺伝病の臨床的特徴は， 1）家族集積性がある， 2）頻度に性差がある， 3）同胞再発率が通常数％程度である，などである． 多因子遺伝病の発症機序については不明の点が多い．一つの仮説は， いわゆる閾値モデルである．疾病のかかりやすさを連続性変数とし， あるレベル（閾値）を超えると多因子遺伝病が発症すると仮定する． 一般集団に比し，患者家族集団においては，この閾値を超える構成員が 多いことになる． 【医療ミスしたが患者には実害なし。どう対応する？】 96回再現問題集を見たところ（手元にはないのですが）、 「血液型A型の患者にO型の血液を輸血してしまい、実害はなかったが…」 というような問題が出ていたようです（ほぼ同一問題？）。 社会的常識にのっとって、誠実に対応する（データの改竄、隠蔽 などはもってのほか）選択肢を選べばよいと思います 【医師免許だけあればできることを選ぶ】 参考：医師国家試験問題90A-15 医師免許のほかに法的資格が必要なのはどれか。 (1) 正常妊娠の人工妊娠中絶 (2) 異状死と思われる死体の検案 (3) 新生物の放射線治療 (4) 遺伝子操作治療 (5) 本人が同意しない精神障害者の入院の判定 解答：(1) 母体保護法指定医の資格が必要 (5) 精神保健指定医の資格が必要 その他はできる。 【医師が診察を拒否して良い特別な事情は？】 医師法に 「第十九条 診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、 正当な事由がなければ、これを拒んではならない。」とあるので、 正当な理由があればよいと考えられます。たとえば医師国家試験90A-16では 「休日に休養していたところ患者が来院したが、休日診療所に行くように 直接指示した」が「医師の対応として適切」となっています。 【患者本人が告知を希望、両親は告知しないよう希望。どうする？】 http://square.umin.ac.jp/masashi/ICrinsyou.html 【医師法】 http://www.aa.aeonnet.ne.jp/~masat/houritu.htm 医師の義務として、 療養指導義務、応召義務、診断書の交付義務、無診察治療の禁止、 処方箋の交付義務、異状死体（胎）の届出義務、医師の現状届、 診療録の記載・保管義務 【麻薬の管理】 麻薬及び向精神薬取締法による。 麻薬は鍵をかけて保管する。麻薬施用者でなければ、たとえ治療目的でも 麻薬を施用できない。麻薬処方箋には患者の住所、麻薬施用者の氏名と 免許番号が必要である。 ・吸入麻酔の導入に影響を与えるもの（機能的残気症とかMACとか） 【エナメル質が～とか】 http://www.dental-mate.com/isikai/mushiba/02.html |
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